Doenças infecciosas
Exemplo: tuberculose
Doenças parasitárias
Exemplo: malária
Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à Saúde – APS
Módulo I – Princípios Fundamentais da APS e do SUS
Disciplina 3
Modelos de Atenção à Saúde no contexto da Atenção Primária à Saúde
Chegamos ao estudo da disciplina Modelos de Atenção à Saúde no contexto da Atenção Primária à Saúde!
Ao longo deste percurso, analisaremos criticamente a tripla carga de doenças e os diferentes modelos de Atenção à Saúde na Atenção Primária à Saúde (APS), compreendendo como eles orientam a organização do cuidado e estruturam a Rede de Atenção à Saúde.
Pronto para iniciar esta jornada do conhecimento?
Avance para conhecer os objetivos de aprendizagem, que vão orientar sua trajetória e indicar o que você será capaz de compreender, analisar e aplicar ao final deste estudo.
Objetivos de Aprendizagem
Ao final de seus estudos, espera-se que você seja capaz de:
Identificar como a tripla carga de doenças e a transição demográfica no Brasil dialoga com um Modelo de Atenção à Saúde.
Conhecer os conceitos de condição de saúde, condição crônica, condição aguda e evento agudo, explicando sua aplicação prática no contexto da APS e na gestão da complexidade no território.
Explicar os fundamentos do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) e descrever a função de seus componentes, relacionando essas estruturas às demandas e vulnerabilidades do território.
Analisar os desafios enfrentados pela APS na transição do modelo centrado no cuidado das condições agudas para um modelo voltado às condições crônicas, à luz dos princípios do MACC.
Iniciaremos com uma reflexão:
Como a Atenção Primária à Saúde (APS) organiza seu processo de trabalho para responder às diversas demandas de cuidado que surgem nos territórios?
Para tomar decisões clínicas e de gestão mais qualificadas, é fundamental compreender a transição demográfica e a tripla carga de doenças, pois esses fenômenos explicam as mudanças no perfil de saúde da população e exigem novos modos de organizar o cuidado.
Conhecer os modelos de Atenção à Saúde ajuda a estruturar o processo de trabalho, orientar decisões e produzir um cuidado mais coerente com a realidade das pessoas.
Vamos juntos compreender o cenário, repensar o processo de trabalho e fortalecer a coordenação do cuidado na APS!
Tripla carga de doenças e transição demográfica no Brasil
O que os Modelos de Atenção à Saúde têm a ver com isso?
A compreensão dos desafios atuais da saúde no Brasil passa, necessariamente, pela análise da transição demográfica e epidemiológica que o país vivenciou nas últimas décadas.
Com o aumento significativo da expectativa de vida, a queda das taxas de fecundidade e o rápido envelhecimento populacional, o perfil de adoecimento da população brasileira mudou de forma profunda.
Esse processo resultou no predomínio de:
Doenças crônicas não transmissíveis
Doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes e doenças respiratórias crônicas, que hoje representam a maior parcela da carga de morbimortalidade.
Problemas de contextos de maior vulnerabilidade social
Doenças infecciosas, agravos maternos e neonatais e condições relacionadas à pobreza.
Causas externas
Violências e acidentes, especialmente entre jovens e adultos.
Esse conjunto caracteriza o fenômeno conhecido como tripla carga de doenças, que combina simultaneamente agravos transmissíveis, doenças crônicas e causas externas, exigindo respostas de saúde amplas, contínuas e integradas.
Qual a relação entre Atenção Primária à Saúde (APS) e a tripla carga de doenças?
A APS possui uma posição estratégica no território, dada a sua proximidade com o cotidiano da população, o que a torna o local ideal para identificar rapidamente alterações no perfil de saúde, como aumento de doenças, surtos, epidemias ou adoecimento coletivo ligados à vulnerabilidade do território. Dessa forma, é capaz de fornecer subsídios para orientar intervenções de saúde mais assertivas e equitativas.
Já a tripla carga de doenças descreve um desafio complexo, que exige modelos de Atenção à Saúde capazes de abranger o cuidado contínuo e integral, com forte vigilância e coordenação na Rede de Atenção à Saúde. Reconhecer essa realidade é essencial para planejar ações, organizar o processo de trabalho e fortalecer a APS como coordenadora do cuidado e protagonista no enfrentamento dos principais desafios sanitários do país.
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A APS possui uma posição estratégica no território, dada a sua proximidade com o cotidiano da população, o que a torna o local ideal para identificar rapidamente alterações no perfil de saúde, como aumento de doenças, surtos, epidemias ou adoecimento coletivo ligados à vulnerabilidade do território. Dessa forma, é capaz de fornecer subsídios para orientar intervenções de saúde mais assertivas e equitativas.
Já a tripla carga de doenças descreve um desafio complexo, que exige modelos de Atenção à Saúde capazes de abranger o cuidado contínuo e integral, com forte vigilância e coordenação na Rede de Atenção à Saúde. Reconhecer essa realidade é essencial para planejar ações, organizar o processo de trabalho e fortalecer a APS como coordenadora do cuidado e protagonista no enfrentamento dos principais desafios sanitários do país.
Você viu que compreender a tripla carga de doenças é fundamental para a atuação dos profissionais do SUS e para a qualificação do cuidado em saúde.
Agora, daremos um passo importante: exploraremos os dados que revelam a estrutura etária da população e evidenciam a transição demográfica.
Taxa de fecundidade e fertilidade total
A redução da taxa de fecundidade é um fenômeno global, caindo de quase 5 filhos por 1.000 em 1950 para 2 por 1.000 em 2021, com mais da metade dos países apresentando valores abaixo da taxa de reposição de 2,1 em 2021.
No Brasil, desde a década de 1970, a taxa de fertilidade diminuiu significativamente, passando de cerca de 6 filhos por mulher em 1960 para 2,8 filhos na década de 1990, e atualmente está em 1,6 filho por mulher (Bhattacharjee, 2024; IBGE, 2025; Domingues et al., 2025).
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Gráfico 1 — Taxa de fertilidade total (nascimentos por mulher)
Fonte: adaptado de World Bank Group, [s.d.]. Disponível em: https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.TFRT.IN. Acesso em: 13 mar. 2026.
Fonte: adaptado de World Bank Group, [s.d.]. Disponível em: https://data.worldbank.org/
indicator/SP.DYN.TFRT.IN. Acesso em: 13 mar. 2026.
Como explicar a estrutura etária da população brasileira?
Conheceremos agora os resultados mais recentes do censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Envelhecimento populacional
Os dados do censo demográfico do IBGE confirmam um rápido envelhecimento populacional no Brasil.
- A população com 65 anos ou mais cresceu 57% entre 2010 e 2022, passando de 14,1 milhões para 22,2 milhões de indivíduos (cerca de 11% da população total). Esse grupo se soma a um contingente adicional de 10 milhões de brasileiros na faixa etária de 60 a 65 anos.
- Em contrapartida, houve uma redução de 12,6% na população de crianças e adolescentes (até 14 anos), que agora representa 19,8% do total populacional.
Este é o momento de observar os dados, identificar padrões e relacioná-los aos conceitos estudados. Cada gráfico oferece pistas valiosas sobre o cenário demográfico e epidemiológico, bem como aprofunda sua compreensão do papel da APS no cuidado.
Agora, clique no gráfico para iniciar sua análise.
Gráfico 2 — População residente no Brasil (%) – Segundo sexo e grupos de idade, em 2010 e 2022
Fonte: IBGE, 2022; [s.d.].
- O gráfico ilustra de forma clara o processo de envelhecimento populacional e a transição demográfica no Brasil, marcado pela diminuição da população jovem e pelo crescimento relativo dos adultos e idosos.
- Em 2010, a pirâmide apresenta uma base mais larga, especialmente nas faixas de 0 a 14 anos, característica de uma população relativamente mais jovem.
- Já em 2022, observa-se um estreitamento da base, indicando redução do número relativo de crianças e adolescentes, reflexo direto da queda da fecundidade nas últimas décadas.
- Há um alargamento progressivo das faixas etárias adultas e idosas, sobretudo a partir dos 60 anos, com destaque para o crescimento mais acentuado entre as mulheres, fenômeno associado à maior expectativa de vida feminina.
- Os dados mais recentes evidenciam um crescimento expressivo da população idosa em relação ao censo anterior, o que vem acompanhado de um aumento na ocorrência de doenças crônicas degenerativas, como a demência, além de uma maior prevalência de diferentes tipos de câncer.
Outro ponto importante a se observar é a transição epidemiológica.
O Brasil ainda apresenta níveis relativamente elevados de doenças infecciosas e parasitárias.
Transição epidemiológica
A transição demográfica e epidemiológica no Brasil é marcada por profundas desigualdades sociais, raciais e territoriais, resultando em uma distribuição desigual dos riscos de morbidade, mortalidade e incapacidade.
Populações em situação de maior vulnerabilidade experimentam de forma mais acentuada a coexistência de doenças crônicas, infecções e eventos evitáveis. Isso demonstra que o perfil de saúde da população é fortemente influenciado por condições de vida, trabalho e acesso a serviços de saúde.
Mesmo após mais de 70 anos de queda significativa da mortalidade, o Brasil ainda apresenta níveis relativamente elevados de doenças infecciosas e parasitárias, o que constitui uma característica particular de sua transição sanitária.
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É fundamental que o Sistema de Saúde responda às necessidades das pessoas de forma contínua, integrada e longitudinal.
Também é essencial reconhecer que os processos de adoecimento são produzidos e vivenciados nos territórios de maneira desigual, influenciados por condições sociais, raciais e econômicas.
Nessa perspectiva, a articulação entre a Atenção Primária à Saúde e a Vigilância em Saúde é central para identificar essas desigualdades, monitorar mudanças no perfil de adoecimento, reconhecer grupos e áreas mais vulnerabilizadas bem como orientar intervenções oportunas e efetivas.
Organizar o cuidado a partir do território e da vigilância permite antecipar riscos, qualificar o planejamento das ações e fortalecer a coordenação do cuidado em rede, contribuindo para a redução das iniquidades e para a garantia do direito à saúde.
A tripla carga de doenças no Brasil precisa ser compreendida à luz dos determinantes sociais, pois sua distribuição e seus impactos não são aleatórios nem homogêneos nos territórios.
Doenças crônicas não transmissíveis, agravos infecciosos persistentes e causas externas tendem a se concentrar e se sobrepor em populações marcadas por pobreza, racismo estrutural, precarização do trabalho, moradias inadequadas e menor acesso a políticas públicas.
EXEMPLO
A pandemia de covid-19 evidenciou de forma contundente essa dinâmica: ao mesmo tempo em que atuou como um agravo infeccioso agudo, ela afetou de maneira mais intensa pessoas que já viviam com condições crônicas e expostas a contextos de vulnerabilidade social, além de ampliar situações de violência, sofrimento mental e interrupção do cuidado contínuo.
Esse cenário reforça que enfrentar a tripla carga exige modelos de cuidado que integrem vigilância em saúde, atenção contínua e ações intersetoriais, orientadas pela leitura crítica das desigualdades e das condições concretas de vida das populações.
Vamos, juntos, refletir sobre como os sistemas de saúde estão organizados
Modelos tradicionais
Diante do cenário multifacetado, os sistemas de saúde tradicionais, centrados no atendimento episódico, em condições agudas e na fragmentação da atenção, mostram-se incapazes de responder adequadamente às necessidades da população.
A tripla carga de doenças demanda um modelo de Atenção à Saúde orientado pela integralidade, pela continuidade do cuidado e pela coordenação das ações em diferentes níveis de complexidade, com forte protagonismo da Atenção Primária à Saúde.
Modelos, como o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), surgem como referencial essencial para reorganizar o cuidado, superando práticas isoladas e fortalecendo a visão de cuidado centrado na pessoa, no território e nos Determinantes Sociais da Saúde.
Continuando nosso diálogo, falaremos sobre o indicador DALY!
Por que ele é tão importante para a saúde pública e como é definido? Vamos descobrir.
Clique nos títulos para explorar cada tema.
Definição de DALY
Disability-Adjusted Life Years (DALY), traduzido para o português como “Anos de Vida Ajustados por Incapacidade”, é uma medida utilizada mundialmente para avaliar o impacto das doenças e agravos na saúde das populações.
Motivo da criação do DALY
Ele foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Banco Mundial como uma forma de quantificar, em um único número, tanto a morte precoce quanto o sofrimento vivido ao longo da vida em razão de condições de saúde. Sua grande inovação é permitir que doenças muito distintas entre si, como depressão, diabetes, covid-19, dengue ou acidentes de trânsito, possam ser comparadas quanto ao seu efeito real sobre a saúde pública brasileira.
Como Calcular
Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura + Anos Vividos com Incapacidade.
Quais são os componentes principais do DALY?
Clique na imagem para ampliá-la.
DALY
Disability-Adjusted Life Years
Anos de Vida Ajustados por Incapacidade
Medida utilizada mundialmente para avaliar o impacto das doenças e agravos na saúde das populações.
YLD
Years Lived with Disability
Anos Vividos com Incapacidade
Mede o tempo vivido com doenças, sequelas ou limitações que reduzem a funcionalidade e a qualidade de vida.
YLL
Years of Life Lost
Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura
Quantifica os anos de vida perdidos quando o óbito ocorre antes da idade esperada para aquela população.
Como o indicador DALY contribui para a análise da situação de saúde?
Exemplo prático do cotidiano
Clique nas abas para visualizar o conteúdo.
Um jovem de 22 anos atendido na UPA morre em decorrência de ferimento por arma de fogo.
Mesmo sendo um único óbito, ele gera muitos anos de vida perdidos, pois ocorreu muito antes da expectativa de vida.
Um homem de 50 anos sofre um infarto agudo do miocárdio e morre sem ter sido acompanhado regularmente pela APS.
A morte precoce gera YLL elevado e indica falhas na prevenção e no cuidado contínuo.
Idosa acompanhada pela equipe de Saúde da Família com hipertensão e diabetes, que evolui com AVC e passa a ter dificuldade para andar e falar.
Ela pode viver muitos anos, mas com limitações funcionais, está acumulando YLD.
Adulto jovem que sobrevive a um acidente de moto, mas fica com sequela motora, necessitando fisioterapia, uso de medicamentos e acompanhamento contínuo.
Comunidade com alta mortalidade por violência (YLL) e grande número de pessoas vivendo com hipertensão, diabetes e sequelas de AVC (YLD) apresenta elevado número de DALYs.
Antes de seguir, lembre-se:
O DALY é um indicador fundamental para o planejamento em saúde, pois ele:
Indica as doenças que mais comprometem a saúde.
Ajuda gestores a definir prioridades de cuidado.
Valoriza condições que geram incapacidade mesmo sem alta mortalidade.
Você viu o que é o DALY e por que é uma medida importante para a saúde pública.
Aqui temos mais um ponto para analisar.
Clique no gráfico para ampliá-lo.
Gráfico 3 – Comparação dos anos de Vida Ajustados por Incapacidade (DALY) – Brasil (1990-2023)
Brasil
Ambos os sexos, Todas as idades, 1990, DALYs
Brasil
Ambos os sexos, Todas as idades, 2023, DALYs
Fonte: Instituto de Métricas e Avaliação de Saúde, [s.d.].
O gráfico mostra, por meio das cores, como a carga de doenças no Brasil se transformou entre 1990 e 2023, medida pelo indicador DALY.
Cada cor representa um grande grupo de causas que impactam a saúde da população, permitindo visualizar quais problemas ganharam ou perderam relevância ao longo do tempo.
- Em 1990, a cor laranja aparece de forma muito mais intensa, indicando que as doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais eram responsáveis por grande parte da perda de saúde medida pelos DALYs. Condições como diarreia, infecções respiratórias, desnutrição e problemas no período neonatal ocupavam grande espaço, refletindo um cenário em que a mortalidade infantil era alta, o saneamento era limitado e as doenças infecciosas ainda tinham enorme influência sobre a população.
- Ao comparar com 2023, percebe-se que essa cor diminui significativamente, mostrando avanços importantes do país em vacinação, pré-natal, atenção materno-infantil e melhorias estruturais em saúde e condições de vida.
- Em contraste, a cor azul, que representa as doenças crônicas não transmissíveis, aumenta de maneira expressiva ao longo do período.
- Em 2023, ela domina o gráfico, demonstrando que condições como doenças cardiovasculares, diabetes, câncer, doenças respiratórias crônicas, dor lombar, transtornos de ansiedade, depressão, alzheimer e outras doenças de longa duração se tornaram os principais responsáveis pela perda de anos de vida saudável no Brasil. Esse predomínio do azul reflete mudanças no perfil epidemiológico do país, associadas ao envelhecimento populacional, à urbanização, a mudanças nos padrões alimentares e de trabalho, bem como à maior sobrevivência após eventos agudos.
- Correspondente às causas externas, como acidentes de trânsito, violência, quedas e suicídio, permanecendo importante tanto em 1990 quanto em 2023.
- Isso indica que, apesar dos avanços na Atenção à Saúde, o país continua enfrentando sérios desafios relacionados à violência urbana, acidentes e outros agravos externos que têm forte impacto na saúde pública e exigem ações intersetoriais e ações de vigilância em saúde para atuar sobre determinantes sociais, articuladas com políticas sociais.
COR LARANJA
- Em 1990, a cor laranja aparece de forma muito mais intensa, indicando que as doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais eram responsáveis por grande parte da perda de saúde medida pelos DALYs. Condições como diarreia, infecções respiratórias, desnutrição e problemas no período neonatal ocupavam grande espaço, refletindo um cenário em que a mortalidade infantil era alta, o saneamento era limitado e as doenças infecciosas ainda tinham enorme influência sobre a população.
- Ao comparar com 2023, percebe-se que essa cor diminui significativamente, mostrando avanços importantes do país em vacinação, pré-natal, atenção materno-infantil e melhorias estruturais em saúde e condições de vida.
COR AZUL
- Em contraste, a cor azul, que representa as doenças crônicas não transmissíveis, aumenta de maneira expressiva ao longo do período.
- Em 2023, ela domina o gráfico, demonstrando que condições como doenças cardiovasculares, diabetes, câncer, doenças respiratórias crônicas, dor lombar, transtornos de ansiedade, depressão, alzheimer e outras doenças de longa duração se tornaram os principais responsáveis pela perda de anos de vida saudável no Brasil. Esse predomínio do azul reflete mudanças no perfil epidemiológico do país, associadas ao envelhecimento populacional, à urbanização, a mudanças nos padrões alimentares e de trabalho, bem como à maior sobrevivência após eventos agudos.
COR VERDE
- Correspondente às causas externas, como acidentes de trânsito, violência, quedas e suicídio, permanecendo importante tanto em 1990 quanto em 2023.
- Isso indica que, apesar dos avanços na Atenção à Saúde, o país continua enfrentando sérios desafios relacionados à violência urbana, acidentes e outros agravos externos que têm forte impacto na saúde pública e exigem ações intersetoriais e ações de vigilância em saúde para atuar sobre determinantes sociais, articuladas com políticas sociais.
Ao interpretar o conjunto das cores, fica evidente que, na transição epidemiológica vivida pelo Brasil, ocorre uma redução marcante do peso das doenças infecciosas e nutricionais, bem como um aumento expressivo das doenças crônicas, assim como dos agravos relacionados a acidentes e violências. Diante desse cenário, convidamos você à reflexão:
O risco de adoecer no Brasil é igual para todas as pessoas? De que forma o conhecimento sobre o sistema de cuidado influencia nossas ações no dia a dia?
Para aprofundar neste conteúdo, clique aqui e consulte o e-book.
Condição de saúde
Condição crônica, condição aguda, evento agudo e a complexidade no território
Compreender os conceitos que estruturam o cuidado em saúde como condição de saúde, condição aguda, condição crônica e evento agudo é essencial para que você consiga analisar criticamente como é a situação de saúde do território e organizar respostas mais resolutivas no cotidiano da APS.
Clique nas abas para visualizar o conteúdo.
As condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de Atenção à Saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias (Mendes, 2019).
Tem duração prolongada, curso geralmente lento e exige acompanhamento contínuo, planejamento e uma abordagem de cuidado interprofissional.
Exemplos frequentes: pessoas vivendo com diabetes, hipertensão, DPOC ou doenças cardiovasculares, questões de saúde mental, como depressão (que precisam de acompanhamento clínico contínuo, medicalização constante, ajuste de hábitos de vida e autocuidado apoiado), assim como um cuidado coordenado e compartilhado com outros especialistas e pontos da rede de Atenção à Saúde, para consultas, exames e demais demandas necessárias para uma abordagem integral da sua condição crônica. Também fazem parte desse grupo condições transmissíveis de longa duração, como tuberculose e HIV, e até condições não biologicamente patológicas, mas que necessitam de acompanhamento sistemático, como gestação, puerpério, puericultura ou o cuidado longitudinal de pessoas idosas.
É aquela que surge de forma súbita, tem duração curta e costuma demandar uma resposta rápida do serviço de saúde.
Por exemplo: dor abdominal intensa, febre alta, dispneia, traumas e crises asmáticas. Na prática cotidiana da APS, isso envolve pessoas que chegam com suspeita de apendicite, um episódio de dengue com febre persistente, uma crise desencadeada por alergia ou um acidente recente. Nesses casos, o cuidado é reativo: a equipe atua para aliviar o sofrimento, estabilizar o quadro e garantir segurança clínica.
Podem ocorrer tanto em condições agudas quanto crônicas.
Exemplo: crise hipertensiva é um evento agudo dentro de uma condição crônica. Amigdalite é um evento agudo dentro de uma condição aguda.
Observação: as agudizações das condições crônicas devem ser consideradas eventos agudos, diferentes das condições agudas, e sua ocorrência deve ser entendida, na maioria dos casos, como um descompasso no sistema de atenção às condições crônicas, que é multifatorial.
As condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias (Mendes, 2019).
Tem duração prolongada, curso geralmente lento e exige acompanhamento contínuo, planejamento e uma abordagem de cuidado interprofissional.
Exemplos frequentes: pessoas vivendo com diabetes, hipertensão, DPOC ou doenças cardiovasculares, questões de saúde mental, como depressão (que precisam de acompanhamento clínico contínuo, medicalização constante, ajuste de hábitos de vida e autocuidado apoiado), assim como um cuidado coordenado e compartilhado com outros especialistas e pontos da rede de Atenção à Saúde, para consultas, exames e demais demandas necessárias para uma abordagem integral da sua condição crônica. Também fazem parte desse grupo condições transmissíveis de longa duração, como tuberculose e HIV, e até condições não biologicamente patológicas, mas que necessitam de acompanhamento sistemático, como gestação, puerpério, puericultura ou o cuidado longitudinal de pessoas idosas.
É aquela que surge de forma súbita, tem duração curta e costuma demandar uma resposta rápida do serviço de saúde.
Por exemplo: dor abdominal intensa, febre alta, dispneia, traumas e crises asmáticas. Na prática cotidiana da APS, isso envolve pessoas que chegam com suspeita de apendicite, um episódio de dengue com febre persistente, uma crise desencadeada por alergia ou um acidente recente. Nesses casos, o cuidado é reativo: a equipe atua para aliviar o sofrimento, estabilizar o quadro e garantir segurança clínica.
Podem ocorrer tanto em condições agudas quanto crônicas.
Exemplo: crise hipertensiva é um evento agudo dentro de uma condição crônica. Amigdalite é um evento agudo dentro de uma condição aguda.
Observação: as agudizações das condições crônicas devem ser consideradas eventos agudos, diferentes das condições agudas, e sua ocorrência deve ser entendida, na maioria dos casos, como um descompasso no sistema de atenção às condições crônicas, que é multifatorial.
A APS é reconhecida por sua capacidade de resolver uma grande parcela das necessidades de saúde da população
com estimativas apontando para até 85%.
- Contudo, quantos desses serão agudos?
- Quantos crônicos?
- Quantos crônicos agudizados?
Isso vai depender do quanto o sistema e as equipes de saúde estão preparadas e organizadas para dar essas respostas.
Agora, observe as diferenças entre uma condição aguda e uma condição crônica.
Clique nas imagens.
CONDIÇÃO AGUDA
CONDIÇÃO CRÔNICA
Então podemos considerar que:
O manejo dessas condições exigirá respostas diferentes dos profissionais, equipes e do sistema de saúde.
Por isso, é importante lembrar que toda pessoa é única e experiencia sua vida em um lugar. Através do território, portanto, é possível identificar os riscos e as vulnerabilidades sociais, para além dos riscos clínicos, tornando a abordagem fundamental para o manejo das condições de saúde no Brasil, sejam elas agudas, crônicas ou agudizadas.
Caso ainda não tenha assistido à teleaula desta disciplina, assista e confira mais informações sobre este tema.
Convidamos você, profissional de saúde, a expandir o olhar para a totalidade da pessoa, investigando as condições de vida, os determinantes sociais e o contexto psicossocial que podem estar na origem ou agravando o problema. Para isso, clique aqui, acesse o e-book e analise o caso prático apresentado.
Modelos de Atenção à Saúde no contexto da APS e Fundamentos do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
Componentes e necessidades do território
Desde os anos 1980, diferentes documentos técnicos, normativos e artigos científicos passaram a empregar expressões como modelos de atenção, modelos assistenciais ou modelos tecnoassistenciais.
Afinal, o que são Modelos de Atenção à Saúde?
O Modelo de Atenção à Saúde refere-se ao conjunto organizado de tecnologias e práticas utilizadas para responder aos problemas e às necessidades de saúde, tanto individuais quanto coletivas. Em outras palavras, um modelo de atenção expressa a lógica ou a racionalidade que orienta como essas tecnologias são articuladas no cotidiano dos serviços de saúde.
São distintos por modelos de atenção aos eventos agudos e modelos de atenção às condições crônicas.
Modelo de Atenção às condições agudas
Os eventos agudos são expressões súbitas, às vezes intensas, às vezes sutis, de uma condição de saúde que exige atenção imediata. Nas condições agudas, esses eventos são a forma mais comum de apresentação clínica.
Diante disso, é necessário que o sistema de saúde disponha de um modelo voltado especificamente para lidar com esses episódios, organizando respostas rápidas, seguras e proporcionais ao risco envolvido.
Na APS, o cuidado deve ser organizado para que situações realmente graves tenham intervenção imediata, enquanto outras possam ser atendidas ao longo do dia ou encaminhadas para acompanhamento programado.
Agora confira a figura:
Na APS, o cuidado deve ser organizado para que situações realmente graves tenham intervenção imediata, enquanto outras possam ser atendidas ao longo do dia ou encaminhadas para acompanhamento programado.
Clique nas caixas em destaque.
Figura 1 – O modelo de atenção aos eventos agudos
Subpopulação com evento agudo
NÍVEL 4
NÍVEL 3
A gestão da condição de saúde
A classificação de risco
Subpopulação com fatores de risco ligados a comportamentos e a estilos de vida
NÍVEL 2
Intervenções de prevenção das condições de saúde
População Total
NÍVEL 1
Intervenções de promoção da saúde
Fonte: Mendes, 2019.
Figura 1 – O modelo de atenção aos eventos agudos
Nível 1
População Total
População Total
Intervenções de promoção da saúde
Estão as ações de promoção da saúde e intervenções intersetoriais que atuam sobre os determinantes sociais intermediários, como políticas de prevenção de acidentes de trânsito.
Nível 2
Subpopulação com fatores de risco ligados a comportamentos e a estilos de vida
Subpopulação com fatores de risco ligados a comportamentos e a estilos de vida
Intervenções de prevenção das condições de saúde
Concentram-se ações de prevenção direcionadas a grupos com fatores de risco ligados aos modos de vida e comportamentos, como o enfrentamento do tabagismo, do sedentarismo e do uso abusivo de álcool. Essas ações têm forte impacto na redução de doenças, como infarto.
Níveis 3 e 4
Subpopulação com evento agudo
Subpopulação com evento agudo
Nível 3 – A classificação de risco
Nível 4 – A gestão da condição de saúde
Correspondem às ações clínicas voltadas ao manejo direto das condições de saúde. Aqui entram tecnologias, como a classificação de risco, a estratificação e o manejo clínico nos pontos de atenção adequados, garantindo que cada pessoa receba o cuidado certo no tempo certo.
Fonte: Mendes, 2019.
Correspondem às ações clínicas voltadas ao manejo direto das condições de saúde. Aqui entram tecnologias, como a classificação de risco, a estratificação e o manejo clínico nos pontos de atenção adequados, garantindo que cada pessoa receba o cuidado certo no tempo certo.
Concentram-se ações de prevenção direcionadas a grupos com fatores de risco ligados aos modos de vida e comportamentos, como o enfrentamento do tabagismo, do sedentarismo e do uso abusivo de álcool. Essas ações têm forte impacto na redução de doenças, como infarto.
Estão as ações de promoção da saúde e intervenções intersetoriais que atuam sobre os determinantes sociais intermediários, como políticas de prevenção de acidentes de trânsito.
Para organizar a resposta às urgências e emergências nas Redes de Atenção à Saúde, é essencial adotar uma linguagem comum baseada em diretrizes clínicas e sistemas de classificação de risco.
Para isso, propõe-se uma classificação simples e prática que articula a avaliação de risco e vulnerabilidade com o tipo de intervenção necessária. Essa classificação ajuda a equipe a diferenciar situações que exigem cuidado imediato daquelas que podem ser incorporadas ao acompanhamento regular.
Clique na seta para navegar.
Tal como ocorre nos protocolos de classificação de risco utilizados nas redes de urgência e emergência, esses diferentes níveis de necessidade podem ser representados por cores ou categorias para facilitar a comunicação e a tomada de decisão dentro da equipe.
No entanto, é fundamental lembrar que essa classificação deve ser sempre dinâmica, pois o grau de risco de uma pessoa pode mudar em minutos, horas ou dias.
Agora confira a figura:
Figura 2 – Classificação geral dos casos de demanda espontânea na Atenção Primária à Saúde
Situação não aguda
Condutas possíveis:
- Orientação específica e/ou sobre as ofertas da unidade.
- Adiantamento de ações previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez, imunização).
- Agendamento/programação de intervenções.
- Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em consideração a história, vulnerabilidade e o quadro clínico da queixa.
Situação aguda ou crônica agudizada
Condutas possíveis:
- Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de intervenção da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presença do médico. Ex.: parada cardiorrespiratória, dificuldade respiratória grave, convulsão, rebaixamento do nível de consciência, dor severa.
- Atendimento prioritário (risco moderado): necessita de intervenção breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medidas de conforto pela enfermagem até a nova avaliação do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de atendimento. Ex.: crise asmática leve e moderada, febre sem complicação, gestante com dor abdominal, usuários com suspeita de doenças transmissíveis, pessoas com ansiedade significativa, infecções orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontâneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violência.
- Atendimento no dia (risco baixo ou ausência de risco com vulnerabilidade importante): situação que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe, levando em conta a estratificação de risco biológico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo poderá ser feito pelo enfermeiro e/ou médico e/ou odontólogo ou profissionais das Equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde (e-Multi), dependendo da situação e dos protocolos locais. Ex: disúria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovação de medicamento de uso contínuo, conflito familiar, usuário que não conseguirá acessar o serviço em outro momento.
Fonte: Brasil, 2013b, p. 20.
Tal como ocorre nos protocolos de classificação de risco utilizados nas redes de urgência e emergência, esses diferentes níveis de necessidade podem ser representados por cores ou categorias para facilitar a comunicação e a tomada de decisão dentro da equipe.
No entanto, é fundamental lembrar que essa classificação deve ser sempre dinâmica, pois o grau de risco de uma pessoa pode mudar em minutos, horas ou dias.
Agora confira a figura:
Figura 2 – Classificação geral dos casos de demanda espontânea na Atenção Primária à Saúde
Situação não aguda
Condutas possíveis:
- Orientação específica e/ou sobre as ofertas da unidade.
- Adiantamento de ações previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez, imunização).
- Agendamento/programação de intervenções.
- Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em consideração a história, vulnerabilidade e o quadro clínico da queixa.
Situação aguda ou
crônica agudizada
Condutas possíveis:
- Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de intervenção da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presença do médico. Ex.: parada cardiorrespiratória, dificuldade respiratória grave, convulsão, rebaixamento do nível de consciência, dor severa.
- Atendimento prioritário (risco moderado): necessita de intervenção breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medidas de conforto pela enfermagem até a nova avaliação do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de atendimento. Ex.: crise asmática leve e moderada, febre sem complicação, gestante com dor abdominal, usuários com suspeita de doenças transmissíveis, pessoas com ansiedade significativa, infecções orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontâneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violência.
- Atendimento no dia (risco baixo ou ausência de risco com vulnerabilidade importante): situação que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe, levando em conta a estratificação de risco biológico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo poderá ser feito pelo enfermeiro e/ou médico e/ou odontólogo ou profissionais das Equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde (e-Multi), dependendo da situação e dos protocolos locais. Ex: disúria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovação de medicamento de uso contínuo, conflito familiar, usuário que não conseguirá acessar o serviço em outro momento.
Fonte: Brasil, 2013b, p. 20.
Modelo de Atenção às Condições Crônicas
Os Modelos de Atenção às Condições Crônicas provocam respostas sociais proativas, contínuas e integradas em três dimensões: dos sistemas de Atenção à Saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas (Mendes, 2017).
Olhando para o cenário brasileiro, marcado pela tripla carga de doenças e envelhecimento populacional, como vimos, e ainda atravessado pelas marcas da Determinação social, que modelo de Atenção à Saúde responderia às necessidades da população?
Para chegarmos juntos nessa conclusão, vamos compreender alguns modelos de atenção às condições crônicas, que apoiam a organização do processo de trabalho na APS, a justa medida das necessidades do território e a abordagem da Atenção à Saúde no SUS.
Modelo de Atenção Crônica
Chronic Care Model (CCM)
Desenvolvido nos Estados Unidos, o Chronic Care Model propõe mudanças sistêmicas para qualificar o cuidado das condições crônicas.
Clique na imagem para ampliá-la. Em seguida, use as setas de navegação para analisar o conteúdo e aprofundar sua compreensão do modelo.
Figura 3 – Modelo de Atenção Crônica
Fonte: Mendes, 2019.
Modelo da Pirâmide de Risco (MPR)
Modelo de Kaiser Permanente
Estratifica a população com condições crônicas em três níveis de complexidade, orientando intervenções proporcionais. A lógica é promover saúde para toda a população, fortalecer autocuidado nos casos simples e organizar cuidado especializado para situações complexas.
Figura 4 – Modelo da Pirâmide de Risco
Nível 3
1-5% de pessoas com condições altamente complexas.
Nível 2
20-30% de pessoas com condições complexas (manejo clínico na APS).
Nível 1
70-80% de pessoas com condições simples.
Fonte: Department of Health, 2005a apud Mendes, 2019.
Clique em cada nível da pirâmide
Figura 4 – Modelo da Pirâmide de Risco
Nível 3
1-5% de pessoas com condições altamente complexas.
Nível 2
20-30% de pessoas com condições complexas (manejo clínico na APS).
Nível 1
70-80% de pessoas com condições simples.
Fonte: Department of Health, 2005a apud Mendes, 2019.
O modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead
Diagrama de Dahlgren e Whitehead
É o modelo que mais se aproxima com a realidade brasileira.
Clique na figura para ampliá-la.
Figura 5 – Modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead
Fonte: Dahlgren e Whitehead, 1991, apud Mendes, 2019.
Este modelo mostra que fatores (por exemplo, condições de vida e trabalho), as imposições sociais impostas (como desigualdades sociais de escolaridade, renda, território, alimentação e outros diferentes marcadores sociais de iniquidades) impactam tanto no risco de adoecimento quanto ao modo como as pessoas conseguem acessar e utilizar os serviços de saúde.
O modelo da Atenção às Condições Crônicas (MACC)
O MACC integra os modelos anteriores e incorpora explicitamente os determinantes sociais, tornando-se coerente com os princípios do SUS.
Determinação Social
Reconhece desigualdades que influenciam risco e acesso
Estratificação de Risco
Organiza intervenções proporcionais à complexidade
Atenção às Condições Crônicas
Estrutura cuidado proativo e longitudinal
O MACC reafirma que é possível construir um modelo adaptado ao SUS, orientado pela equidade, solidariedade e justiça social.
Clique na figura.
Figura 6 – Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
Fonte: Mendes, 2019.
Clique aqui e saiba mais sobre o MACC.
Que tal analisar o caso prático a seguir?
Dona Lourdes, 63 anos, mora no território desde sempre. É hipertensa, tem Diabetes tipo 2 e Osteoartrite nos joelhos.
Sempre foi uma usuária ativa e comunicativa, que vinha às consultas programadas e grupos de educação em saúde da Unidade.
A ACS percebeu que é a terceira vez que ela vem à unidade quando apresenta problemas de saúde, buscando atendimento por demanda espontânea, geralmente se queixando de “dor forte nas pernas”, “tonteira” ou “pressão alta”.
Ao verificar a pressão de Dona Lourdes, durante uma escuta qualificada, a técnica de enfermagem observa que ela está mais abatida.
Clique aqui e consulte o e-book para analisar o caso prático de Dona Lourdes.
Reflita!
Quais aspectos da situação indicam que a demanda aguda (dor, tontura, pressão arterial elevada) representa apenas a ponta do iceberg? Quais determinantes sociais e emocionais podem estar contribuindo para esse quadro?
Desafios enfrentados pela APS
Diante do que estudamos até aqui, convidamos você a olhar com atenção para os desafios que fazem parte do dia a dia da APS. Essa reflexão é um passo essencial para fortalecer sua prática e reforçar o compromisso com o cuidado em saúde.
Entender os desafios que vão além da responsabilidade direta dos profissionais da APS (trabalhadores e gestores) ajuda a enxergar o cenário real e a construir, com consciência, o caminho que queremos seguir.
Sabemos que muitos são os desafios atuais para uma APS integral e resolutiva. Justamente por isso, reconhecê-los nos impulsiona a sermos agentes de mudança, mantendo vivo o propósito da APS no SUS: cuidar de pessoas com humanidade, equidade e integralidade.
Desafios da APS e reflexões sobre o MACC
- Cobertura e Acesso
Garantir acesso oportuno e ESF ampliada é essencial para o MACC, pois barreiras organizacionais e territoriais dificultam estratificação de risco e cuidado longitudinal.
- Financiamento e Infraestrutura
O subfinanciamento compromete equipes, processos e a capacidade da APS de manter ações programadas e sustentáveis. Unidades sem espaços, equipamentos adequados e prontuário integrado dificultam atenção programada, vigilância clínica e autocuidado apoiado.
- Gestão do Trabalho e educação na saúde
A formação baseada no modelo biomédico e a dificuldade de fixação profissional limitam o trabalho interprofissional e a continuidade do cuidado exigida pelo MACC.
- Prática Interprofissional e colaborativa
A cultura médico-centrada dificulta o cuidado compartilhado; o MACC exige equipes com comunicação estruturada, reuniões regulares e divisão de tarefas por competências.
- Comunicação na Rede
A fragmentação da rede, com pouca comunicação entre pontos de atenção, compromete a coordenação do cuidado e o seguimento das condições crônicas.
- Informações em Saúde
Sistemas desintegrados e cadastros incompletos prejudicam a estratificação de risco e o monitoramento contínuo necessário ao MACC.
- Modelo de Atenção e organização da clínica
A transição do cuidado agudo para o cuidado crônico exige reorganizar agendas, fortalecer vínculos e adotar clínica programada com foco.
- Planejamento, Monitoramento e Avaliação
Sem rotina de planejamento e análise de indicadores, a APS não consegue ajustar processos e melhorar resultados no cuidado às condições crônicas.
Finalizando
Durante esta disciplina, você teve a oportunidade de refletir sobre:
a transição demográfica;
a tipla carga de doenças;
as desigualdades sociais e étnico-raciais no Brasil.
Essas questões colocam a APS no centro da coordenação do cuidado, exigindo acompanhamento contínuo das trajetórias de vida, vínculos duradouros e leitura crítica do território como expressão dos Determinantes Sociais da Saúde.
Esperamos que, com esses aprendizados, você se veja como agente ativo na transformação do modelo de Atenção à Saúde. Além disso, compreender que cuidar das condições crônicas é cuidar de trajetórias de vida; fortalecer a APS é fortalecer o SUS; e, por fim, fortalecer o SUS é afirmar a democracia e o direito à saúde no Brasil.
Continue sua trajetória formativa!
Para alcançar um bom desempenho nos estudos, é fundamental acessar e utilizar todos os recursos didáticos disponibilizados na disciplina. Nesse sentido, recomendamos que você:
- inicie assistindo à teleaula, que introduz os conceitos centrais conectando teoria, prática profissional e a realidade nos serviços de saúde;
- explore a aula interativa, onde estão destacados os pontos relevantes do conteúdo, clicando em todos os elementos interativos clicáveis;
- realize a leitura do e-book, ele reúne os fundamentos teóricos que orientam a prática discutida na disciplina;
- consulte os materiais complementares para aprofundar sua compreensão sobre os temas estudados;
- por fim, realize a atividade avaliativa proposta, composta por questões objetivas. Você poderá realizá-la em até três tentativas, sendo considerada a maior nota obtida.
Até a próxima disciplina!
FICHA TÉCNICA
Coordenação-geral:
Ana Cláudia Cardozo Chaves-SAPS/MS
Ana Luiza Ferreira Rodrigues Caldas – SAPS/MS
Ana Paula Pinho – A.C. Camargo
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS
Mauro Junqueira – CONASEMS
Verônica Savatin Wottrich – CONASEMS
Coordenação técnica e pedagógica:
Beatriz Zocal da Silva – SAPS/MS
Danylo Santos Silva Vilaça SAPS/MS
Jacirene Gonçalves Lima Franco – SAPS/MS
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria da Penha Marques Sapata – CONASEMS
Marta de Sousa Lima – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Soane Cristina Almeida dos Santos – CONASEMS
Thaís Coutinho – SAPS/MS
Valdívia França Marçal – CONASEMS
Assessoria executiva:
Antônio Jorge de Souza Marques
Elaboração de Conteúdo:
Lucelia dos Santos Silva Mazurec
Designer Educacional:
Alexandra da Silva Gusmão – CONASEMS
Coordenação de Desenvolvimento Web e Gráfico:
Cristina Perrone – CONASEMS
Desenvolvimento Web:
Aidan Bruno – CONASEMS
Alexandre Itabayana – CONASEMS
Caroline Boaventura – CONASEMS
Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço – CONASEMS
Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça – CONASEMS
Revisão Linguística:
Aline Ferreira de Almeida – CONASEMS
Imagens:
Fototeca do CONASEMS
Flickr Ministério da Saúde
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