Coordenação do Cuidado – Disciplina 3

Modelos de atenção à saúde no contexto da Atenção Primária à Saúde

Disciplina 03

Olá, estudante!

Estamos motivados para iniciar essa jornada de conhecimentos com você! Aqui discutiremos os distintos modelos de atenção à saúde, compreendendo suas bases conceituais, finalidades e implicações no processo de trabalho em saúde.

Embarque nesta experiência transformadora.

Clique agora em Iniciar e bons estudos!

Modelos de atenção à saúde no contexto da Atenção Primária à Saúde

Nesta disciplina, você compreenderá criticamente a tripla carga de doenças e os modelos de atenção à saúde no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), reconhecendo seu papel na organização do cuidado e na estruturação da Rede de Atenção à Saúde.

Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem propostos.

Objetivos de Aprendizagem

Ao final de seus estudos, espera-se que você seja capaz de:

Objetivo 01

Identificar como a tripla carga de doenças e a transição demográfica no Brasil dialoga com um modelo de atenção à saúde.

Objetivo 02

Conhecer os conceitos de condição de saúde, condição crônica, condição aguda e evento agudo, explicando sua aplicação prática no contexto da APS e na gestão da complexidade no território.

Objetivo 03

Explicar os fundamentos do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) e descrever a função de seus componentes, relacionando essas estruturas às demandas e vulnerabilidades do território.

Objetivo 04

Analisar os desafios enfrentados pela APS na transição do modelo centrado no cuidado das condições agudas para um modelo voltado às condições crônicas, à luz dos princípios do MACC.

Introdução

Contextualização

Iniciamos nosso diálogo com alguns questionamentos fundamentais: como a Atenção Primária à Saúde (APS) organiza seu processo de trabalho para responder a demandas de cuidado tão diversas que emanam dos territórios?

Nesse sentido, para compreender como podemos tomar melhores decisões clínicas e de gestão, convidamos você a aprofundar o conhecimento no que chamamos de transição demográfica e tripla carga de doenças para entender por que conhecer os modelos de atenção à saúde podem orientar o processo de trabalho, a tomada de decisão clínica e de gestão, e principalmente, fazer sentido no processo de cuidado das pessoas.

Se você já sentiu vontade de fazer parte desta transformação, esse curso é para você!

Tripla carga de doenças e transição demográfica no Brasil

O que os modelos de atenção à saúde têm a ver com isso?

A compreensão dos desafios atuais da saúde no Brasil passa, necessariamente, pela análise da transição demográfica e epidemiológica que o país vivenciou nas últimas décadas.

Com o aumento significativo da expectativa de vida, a queda das taxas de fecundidade e o rápido envelhecimento populacional, o perfil de adoecimento da população brasileira mudou de forma profunda.

Esse processo levou ao predomínio de:

Doenças Crônicas não Transmissíveis

O predomínio de doenças crônicas não transmissíveis, como doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes e doenças respiratórias crônicas, que hoje representam a maior parcela da carga de morbimortalidade.

Problemas de maior Vulnerabilidade Social

O Brasil não superou completamente problemas típicos de contextos de maior vulnerabilidade social, mantendo a persistência de doenças infecciosas, agravos maternos e neonatais e condições relacionadas à pobreza.

Incidência de Causas Externas

A incidência de causas externas, eleva o número de violências e acidentes, especialmente entre jovens e adultos.

Esse conjunto caracteriza o fenômeno conhecido como tripla carga de doenças, que combina simultaneamente agravos transmissíveis, doenças crônicas e causas externas, exigindo respostas de saúde amplas, contínuas e integradas.

Qual a relação entre Atenção Primária à Saúde (APS) e a tripla carga de doenças?

A APS, por estar presente no território e próxima do cotidiano da vida das pessoas, é o espaço de cuidado capaz de identificar rapidamente a predominância das doenças, mudanças no perfil de adoecimento, como o aparecimento de surtos, epidemias, adoecimento coletivo por situações de vulnerabilidade do território, apoiando intervenções mais precisas e equitativas.

Já a tripla carga de doenças descreve um desafio complexo, que exigem modelos de atenção à saúde capazes de abranger o cuidado contínuo e integral, com forte vigilância e coordenação na Rede de Atenção à Saúde. Reconhecer essa realidade é essencial para planejar ações, organizar o processo de trabalho e fortalecer a APS como coordenadora do cuidado e protagonista no enfrentamento dos principais desafios sanitários do país.

Você viu que a compreensão da tripla carga de doenças é fundamental para gestores da APS.

Agora falaremos sobre os indicadores que evidenciam a estrutura da população.

Taxa de Fecundidade e Fertilidade total

A redução da taxa de fecundidade é um fenômeno global, caindo de quase 5 filhos por 1.000 em 1950 para 2 por 1.000 em 2021, com mais da metade dos países apresentando valores abaixo da taxa de reposição de 2,1 em 2021.

No Brasil, desde a década de 1970, a taxa de fertilidade diminuiu significativamente, passando de cerca de 6 filhos por mulher em 1960 para 2,8 filhos na década de 1990, e atualmente está em 1,6 filho por mulher (Banco Mundial, 2022; Domingues et al, 2025).

Passe o mouse sobre o gráfico e acompanhe.

Gráfico 1 – Taxa de fertilidade total (nascimentos por mulher)

Fonte – Perspectivas da População Mundial, Nações Unidas (ONU), editora: Divisão de População da ONU; Bases de dados e publicações estatísticas de institutos nacionais de estatística, Institutos nacionais de estatística; Estatísticas Demográficas, Eurostat (ESTAT). Disponível em: https://data.worldbank.org/indicator /SP.DYN.TFRT.IN. Acesso em: Jan. 2026.

Como explicar que a população oficial do Brasil tenha diminuído?

Conhecendo os resultados mais recentes do censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Envelhecimento populacional

Os resultados mais recentes do censo demográfico IBGE, revelam uma transformação na estrutura etária do país, evidenciando o avanço acelerado do envelhecimento populacional.

Apesar de o Brasil ainda ser frequentemente percebido no cenário internacional como uma nação predominantemente jovem e dinâmico, os dados mostram uma realidade diferente.

Entre 2010 e 2022, a população com 65 anos ou mais cresceu 57%, passando de 14,1 milhões para 22,2 milhões de pessoas, o que corresponde atualmente a cerca de 11% do total da população. Soma-se a esse contingente aproximadamente 10 milhões de brasileiros com idades entre 60 e 65 anos.

Em sentido oposto, observa-se uma redução expressiva no número de crianças e adolescentes de até 14 anos, que caiu 12,6%, de 45,9 milhões (24% da população) para 40,1 milhões (19,8%) (Kirby, 2023).

Vamos analisar o gráfico abaixo:

Posicione o cursor sobre as letras em destaque

Gráfico 2 – População residente no Brasil (%) – Segundo sexo e grupos de idade, em 2010 e 2022

Fonte – Censo Demográfico 2022: População por idade e sexo – Resultados do universo; IBGE – Centro Demográfico 2010.

Outro ponto importante a se observar é a transição epidemiológica.

O Brasil ainda apresenta níveis relativamente elevados de doenças infecciosas e parasitárias.

Transição epidemiológica

A transição demográfica e epidemiológica no Brasil não ocorre de forma homogênea nem linear entre os diferentes grupos populacionais. Ela é marcada por profundas desigualdades sociais, raciais e territoriais, que fazem com que os riscos de adoecer, morrer e viver com incapacidades se distribuam de maneira desigual no país.

Assim, populações em situação de maior vulnerabilidade tendem a experimentar de forma mais intensa a coexistência de doenças crônicas, agravos infecciosos e eventos evitáveis, evidenciando que as mudanças no perfil de saúde da população são fortemente condicionadas pelas condições de vida, de trabalho e de acesso aos serviços de saúde.

Mesmo após mais de 70 anos de queda significativa da mortalidade, o Brasil ainda apresenta níveis relativamente elevados de doenças infecciosas e parasitárias, o que constitui uma característica particular de sua transição sanitária.

Doenças infecciosas

Exemplo: Tuberculose

Doenças parasitárias

Exemplo: Malária

É fundamental que o Sistema de Saúde responda às necessidades das pessoas

de forma contínua, integrada e ao longo do tempo

Importante também considerar que os processos de adoecimento são produzidos e vivenciados nos territórios, de maneira desigual, conforme as condições sociais, raciais e econômicas.

A articulação entre Atenção Primária à Saúde e Vigilância em Saúde é central para reconhecer essas desigualdades, monitorar mudanças no perfil de adoecimento, identificar grupos e áreas mais vulnerabilizadas e orientar intervenções oportunas.

Organizar o cuidado a partir do território e da vigilância permite antecipar riscos, qualificar o planejamento das ações e fortalecer a coordenação do cuidado em rede, contribuindo para a redução das iniquidades e para a garantia do direito à saúde.

A tripla carga de doenças no Brasil precisa ser compreendida à luz das determinações sociais da saúde, pois sua distribuição e seus impactos não são aleatórios nem homogêneos nos territórios.

Doenças crônicas não transmissíveis, agravos infecciosos persistentes e causas externas tendem a se concentrar e se sobrepor em populações marcadas por pobreza, racismo estrutural, precarização do trabalho, moradias inadequadas e menor acesso a políticas públicas.

Exemplo:

A pandemia de COVID-19 evidenciou de forma contundente essa dinâmica: ao mesmo tempo em que atuou como um agravo infeccioso agudo, ela afetou de maneira mais intensa pessoas que já viviam com condições crônicas e expostas a contextos de vulnerabilidade social, além de ampliar situações de violência, sofrimento mental e interrupção do cuidado contínuo.

Esse cenário reforça que enfrentar a tripla carga exige modelos de cuidado que integrem vigilância em saúde, atenção contínua e ações intersetoriais, orientadas pela leitura crítica das desigualdades e das condições concretas de vida das populações.

Vamos refletir um pouco sobre os Sistemas de Saúde

Modelos tradicionais

Diante do cenário multifacetado, os sistemas de saúde tradicionais, centrados no atendimento episódico, em condições agudas e na fragmentação da atenção, mostram-se incapazes de responder adequadamente às necessidades da população.

A tripla carga de doenças demanda um modelo de atenção à saúde orientado pela integralidade, pela continuidade do cuidado e pela coordenação das ações em diferentes níveis de complexidade, com forte protagonismo da Atenção Primária à Saúde.

O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), surge como referencial essencial para reorganizar o cuidado, superando práticas isoladas e fortalecendo a visão de cuidado centrado na pessoa, no território e nos determinantes sociais da saúde.

Continuando nosso diálogo, você já ouviu falar em DALY?

Por que esse indicador é importante para a saúde pública?

Definicão de DALY

Disability-Adjusted Life Years (DALY), traduzido para o português como Anos de Vida Ajustados por Incapacidade, é uma medida utilizada mundialmente para avaliar o impacto das doenças e agravos na saúde das populações.

Motivo da criação do DALY

Ele foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Banco Mundial como uma forma de quantificar, em um único número, tanto a morte precoce quanto o sofrimento vivido ao longo da vida em razão de condições de saúde. Sua grande inovação é permitir que doenças muito distintas entre si, como depressão, diabetes, Covid-19, dengue ou acidentes de trânsito, possam ser comparadas quanto ao seu efeito real sobre a saúde pública brasileira

Como Calcular

Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura X Anos Vividos com Incapacidade

Quais são os componentes principais do DALY?

DALY
Disability-Adjusted Life Years
Anos Vividos com Incapacidade

Mede o tempo vivido com doenças, sequelas ou limitações que reduzem a funcionalidade e a qualidade de vida

YLD
Years Lived with Disability
Anos Vividos com Incapacidade

Mede o tempo vivido com doenças, sequelas ou limitações que reduzem a funcionalidade e a qualidade de vida.

YLl
Years of Life Lost
Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura

Quantifica os anos de vida perdidos quando o óbito ocorre antes da idade esperada para aquela população.

Vida saudável

Incapacidade

Morte
prematura

Como o indicador DALY contribui para a análise da situação de saúde?

Exemplo prático do cotidiano

YLL
YLD
DALY

Um jovem de 22 anos atendido na UPA morre em decorrência de ferimento por arma de fogo.

Mesmo sendo um único óbito, ele gera muitos anos de vida perdidos, pois ocorreu muito antes da expectativa de vida.

Um homem de 50 anos sofre um infarto agudo do miocárdio e morre sem ter sido acompanhado regularmente pela APS.

A morte precoce gera YLL elevado e indica falhas na prevenção e no cuidado contínuo.

Idosa acompanhada pela equipe de Saúde da Família com hipertensão e diabetes, que evolui com AVC e passa a ter dificuldade para andar e falar.

Ela pode viver muitos anos, mas com limitações funcionais, está acumulando YLD.

Adulto jovem que sobrevive a um acidente de moto, mas fica com sequela motora, necessitando fisioterapia, uso de medicamentos e acompanhamento contínuo.

Comunidade com alta mortalidade por violência (YLL) e grande número de pessoas vivendo com hipertensão, diabetes e sequelas de AVC (YLD) apresenta elevado número de DALYs.

Antes de seguir, lembre-se:

O DALY é um indicador fundamental para o planejamento em saúde, pois ele:

Indica as doenças que mais comprometem a saúde.

Ajuda gestores a definir prioridades de cuidado.

Valoriza condições que geram incapacidade mesmo sem alta mortalidade.

Você viu o que é o DALY e porque é uma medida importante para a saúde pública.

Agora observe a figura para melhor compreensão: .

Gráfico 3 – DALY e Carga Global de Doenças no Brasil (1990 – 2023)

Brasil
Ambos os sexos, Todas as idades, 1990, DALYs

Brasil
Ambos os sexos, Todas as idades, 2023, DALYs

Fonte – Comparação dos anos de Vida Ajustados por Incapacidade (DALY) – Brasil (1990-2023)
Instituto de Métricas e Avaliação de Saúde GBD 2023© 2025 Universidade de Washington.

O gráfico apresenta, por meio das cores, a transformação da carga de doenças no Brasil entre 1990 e 2023, medida pelo indicador DALY.

Cada cor representa um grande grupo de causas que comprometem a saúde da população.

Ao interpretar o conjunto das cores,

fica evidente que na transição epidemiológica vivida pelo Brasil:

Há uma redução marcante do peso das doenças infecciosas e nutricionais e um aumento expressivo das doenças crônicas e dos problemas relacionados a acidentes e violências.

Diante disso, convidamos você à reflexão:

O risco de adoecer no Brasil é igual para todos?
De que forma o conhecimento sobre o sistema de cuidado influencia nossas ações no dia a dia?

Quer compreender melhor esse conteúdo? Então clique aqui e consulte o e-book!

Condição de saúde

Condição crônica, condição aguda, evento agudo e a complexidade no território

Compreender os conceitos que estruturam o cuidado em saúde como condição de saúde, condição aguda, condição crônica e evento agudo é essencial para que você consiga analisar criticamente como é a situação de saúde do território e organizar respostas mais resolutivas no cotidiano da APS.

Condição de saúde
Condição crônica
Condição aguda
Evento agudo

As condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias (Mendes, 2019).

Tem duração prolongada, curso geralmente lento e exigem acompanhamento contínuo, planejamento e uma abordagem de cuidado interprofissional.

Exemplos frequentes são pessoas vivendo com diabetes, hipertensão, DPOC ou doenças cardiovasculares, questões de saúde mental como depressão que precisam de acompanhamento clínico contínuo, medicalização constante, ajustar hábitos de vida e autocuidado apoiado, assim como um cuidado coordenado e compartilhado com outros especialistas e pontos da rede de atenção à saúde, para consultas, exames, e demais demandas necessárias para uma abordagem integral da sua condição crônica. Também fazem parte desse grupo condições transmissíveis de longa duração, como tuberculose e HIV, e até condições não biologicamente patológicas, mas que necessitam de acompanhamento sistemático, como gestação, puerpério, puericultura ou o cuidado longitudinal de pessoas idosas.

É aquela que surge de forma súbita, tem duração curta e costuma demandar uma resposta rápida do serviço de saúde.

Por exemplo: dor abdominal intensa, febre alta, dispneia, traumas e crises asmáticas. Na prática cotidiana da APS, isso envolve pessoas que chegam com suspeita de apendicite, um episódio de dengue com febre persistente, uma crise desencadeada por alergia ou um acidente recente. Nesses casos, o cuidado é reativo: a equipe atua para aliviar o sofrimento, estabilizar o quadro e garantir segurança clínica.

Podem ocorrer tanto em condições agudas quanto crônicas.

Exemplo: crise hipertensiva é um evento agudo dentro de uma condição crônica. Amigdalite é um evento agudo dentro de uma condição aguda.

Observação: as agudizações das condições crônicas devem ser consideradas eventos agudos, diferentes das condições agudas, e sua ocorrência deve ser entendida, na maioria dos casos, como um descompasso no sistema de atenção às condições crônicas, que é multifatorial.

A APS é reconhecida por sua capacidade de resolver uma grande parcela das necessidades de saúde da população

com estimativas apontando para até 85%

Contudo quantos desses serão agudos?
Quantos crônicos?
Quantos crônicos agudizados?

Isso vai depender do quanto o sistema e as equipes de saúde estão preparadas e organizadas para dar essas respostas.

Agora observe as diferenças entre condição aguada e crônica no quadro:

Quadro 1 – Diferenças entre as variáveis condição aguda e condição crônica

VARIÁVEL	CONDIÇÃO AGUDA	CONDIÇÃO CRÔNICA
Início	Rápido	Gradual
Causa	Usualmente única	Usualmente múltiplas
Duração	Curta	Indefinida
Diagnóstico e prognóstico	Comumente acurados	Usualmente incertos
Testes diagnósticos	Frequentemente decisivos	Frequentemente de valor limitado
Resultado	Em geral, cura	Em geral, cuidado sem cura
Papel dos profissionais	Selecionar e prescrever o tratamento	Educar e fazer parceria com as pessoas usuárias
Natureza das intervenções	Centrada no cuidado profissional	Centrada no cuidado multiprofissional e no autocuidado
Conhecimento e ação clínica	Concentrados no profissional médico	Compartilhados pelos profissionais e pessoas usuárias
Papel da pessoa usuária	Seguir as prescrições	Co-responsabilizar-se por sua saúde em parceria com a equipe de saúde
Sistema de atenção à saúde	Resposta reativa e episódica	Resposta proativa e contínua

Fonte – Von Korff (1997); Organização Mundial da Saúde (2003); Lorig et al. (2012), apud (Mendes, 2011).

O quadro apresenta as diferenças fundamentais entre condições agudas e condições crônicas, mostrando que cada uma demanda uma forma distinta de organizar o cuidado em saúde.

Então podemos refletir que:

O manejo destas condições exigirá respostas diferentes dos profissionais, equipes e do sistema de saúde.

Por isso, é importante lembrar que toda pessoa é única e experencia sua vida em um lugar. Através do território, portanto, é possível identificar os riscos e as vulnerabilidades sociais, para além dos riscos clínicos, tornando a abordagem fundamental para o manejo das condições de saúde no Brasil, sejam elas aguadas, crônicas ou agudizadas.

Assista a teleaula desta disciplina e acompanhe as considerações apontadas pelos especialistas sobre este tema.

Posteriormente, consulte o e-book e analise o caso prático que preparamos para essa temática. Para você, quando a insônia é preocupante?

Modelos de Atenção à Saúde no contexto da APS e Fundamentos do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)

Componentes e necessidades do território

Desde os anos 1980, diferentes documentos técnicos, normativos e artigos científicos passaram a empregar expressões como modelos de atenção, modelos assistenciais ou modelos tecnoassistenciais.

Afinal, o que é Modelos de Atenção à Saúde?

O Modelo de Atenção à Saúde refere-se ao conjunto organizado de tecnologias e práticas utilizadas para responder aos problemas e às necessidades de saúde, tanto individuais quanto coletivas. Em outras palavras, um modelo de atenção expressa a lógica ou a racionalidade que orienta como essas tecnologias são articuladas no cotidiano dos serviços de saúde.

São distintos por modelos de atenção aos eventos agudos e modelos de atenção às condições crônicas.

Modelo de Atenção às condições agudas

Os eventos agudos são expressões súbitas, às vezes intensas, às vezes sutis, de uma condição de saúde que exige atenção imediata. Nas condições agudas, esses eventos são a forma mais comum de apresentação clínica.

Diante disso, é necessário que o sistema de saúde disponha de um modelo voltado especificamente para lidar com esses episódios, organizando respostas rápidas, seguras e proporcionais ao risco envolvido.

Na APS, o cuidado deve ser organizado para que situações realmente graves tenham intervenção imediata, enquanto outras possam ser atendidas ao longo do dia ou encaminhadas para acompanhamento programado.

Agora confira a figura:

Clique nas caixas em destaque

Figura 1 – O modelo de atenção aos eventos agudos

Subpopulação com evento agudo

NIVEL 4

NIVEL 3

A gestão da condição de saúde

A classificação de risco

Subpopulação com fatores de risco ligados a comportamentos e estilos de vida

NIVEL 2

Intervenções de prevenção das condições de saúde

População Total

NIVEL 1

Intervenções de promoção da saúde

Fonte: Mendes (2019)

Correspondem às ações clínicas voltadas ao manejo direto das condições de saúde. Aqui entram tecnologias como a classificação de risco, a estratificação e o manejo clínico nos pontos de atenção adequados, garantindo que cada pessoa receba o cuidado certo no tempo certo.

Concentram-se ações de prevenção direcionadas a grupos com fatores de risco ligados aos modos de vida e comportamentos, como o enfrentamento do tabagismo, do sedentarismo e do uso abusivo de álcool. Essas ações têm forte impacto na redução de doenças como infarto.

Estão as ações de promoção da saúde e intervenções intersetoriais que atuam sobre os determinantes sociais intermediários, como políticas de prevenção de acidentes de trânsito.

Para organizar a resposta às urgências e emergências nas Redes de Atenção à Saúde, é essencial adotar uma linguagem comum baseada em diretrizes clínicas e sistemas de classificação de risco.

Para isso, propõe-se uma classificação simples e prática que articula a avaliação de risco e vulnerabilidade com o tipo de intervenção necessária. Essa classificação ajuda a equipe a diferenciar situações que exigem cuidado imediato daquelas que podem ser incorporadas ao acompanhamento regular.

Tal como ocorre nos protocolos de classificação de risco utilizados nas redes de urgência e emergência, esses diferentes níveis de necessidade podem ser representados por cores ou categorias para facilitar a comunicação e a tomada de decisão dentro da equipe.

No entanto, é fundamental lembrar que essa classificação deve ser sempre dinâmica, pois o grau de risco de uma pessoa pode mudar em minutos, horas ou dias.

Figura 2 – Classificação geral dos casos de demanda espontânea na atenção primária à saúde

Situação não aguda

Condutas possíveis:

Orientação especifica e/ou sobre as ofertas da unidade.
Adiantamento de ações previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez, imunização).
Agendamento/programação de intervenções.
Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em consideração a história, vulnerabilidade e o quadro clinico da queixa.

Situação aguda ou crônica agudizada

Condutas possíveis:

Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de intervenção da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presença do médico. Ex.: Parada cardiorrespiratória, dificuldade respiratória grave, convulsão, rebaixamento do nível de consciência, dor severa.

Atendimento prioritário (risco moderado): necessita de intervenção breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medidas de conforto pela enfermagem até a nova avaliação do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de atendimento. Ex.: Crise asmática leve e moderada, febre sem complicação, gestante com dor abdominal, usuários com suspeita de doenças transmissíveis, pessoas com ansiedade significativa, infecções orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontâneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violência.

Atendimento no dia (risco baixo ou ausência de risco com vulnerabilidade importante): situação que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe levando em conta a estratificação de risco biológico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo poderá ser feito pelo enfermeiro e/ou médico e/ou odontólogo ou profissionais doas Equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à Saúde (e-Multi) dependendo da situação e dos protocolos locais. Ex: disúria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovação de medicamento de uso continuo, conflito familiar, usuário que não conseguirá acessar o serviço em outro momento.

Modelo de Atenção às Condições Crônicas

Os modelos de atenção às condições crônicas provocam respostas sociais proativas, contínuas e integradas em três dimensões: dos sistemas de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas (Mendes, 2017).

Olhando para o cenário brasileiro, marcado pela tripla carga de doenças e envelhecimento populacional, como vimos, e ainda atravessado pelas marcas da Determinação social, que modelo de atenção à saúde responderiam às necessidades da população?

Para chegarmos juntos nessa conclusão, vamos compreender alguns modelos de atenção às condições crônicas, que apoiam a organização do processo de trabalho na APS, a justa medida das necessidades do território e a abordagem da Atenção à Saúde no SUS.

Modelo de Atenção Crônica

Chronic Care Model (CCM)

Desenvolvido nos EUA, o Chronic Care Model propõe mudanças sistêmicas para o cuidado de condições crônicas:

Clique nas caixas amarelas

Modelo da Pirâmide de Risco (MPR)

Modelo de Kaiser Permanente

Estratifica a população com condições crônicas em três níveis de complexidade, orientando intervenções proporcionais. A lógica é promover saúde para toda população, fortalecer autocuidado nos casos simples e organizar cuidado especializado para situações complexas.

Nível 3
1-5% de pessoas com condições altamente complexas.

Nível 2
20-30% de pessoas com condições complexas (manejo clínico na APS).

Nível 1
70-80% de pessoas com condições simples.

Fonte: Department of Health (2005a), apud em Mendes(2019)

O modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead

Diagrama de Dahlgren e Whitehead

É o modelo que mais se aproxima com a realidade Brasileira.

Clique na figura.

Figura 5 – modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead

Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991), apud em Mendes (2019)

Este Modelo mostra que fatores como condições de vida e trabalho, as imposições sociais impostas como desigualdades sociais de escolaridade, renda, território, alimentação e outros diferentes marcadores sociais de iniquidades impactam tanto no risco de adoecimento quanto ao modo como as pessoas conseguem acessar e utilizar os serviços de saúde.

O modelo da Atenção às Condições Crônicas (MACC)

O MACC integra os modelos anteriores e incorpora explicitamente os determinantes sociais, tornando-se coerente com os princípios do SUS.

Determinação Social

Reconhece desigualdades que influenciam risco e acesso

Estratificação de Risco

Organiza intervenções proporcionais à complexidade

Atenção às Condições Crônicas

Estrutura cuidado proativo e longitudinal

O MACC reafirma que é possível construir um modelo adaptado ao SUS, orientado pela equidade, solidariedade e justiça social.

Figura 6 – Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)

Fonte: Mendes (2019)

Que tal analisar o caso prático a seguir?

Dona Lourdes, 63 anos, mora no território desde sempre. É hipertensa, tem diabetes tipo 2 e osteoartrite nos joelhos.

Sempre foi uma usuária ativa e comunicativa, que vinha as consultas programadas e grupos de educação em saúde da Unidade.

A ACS percebeu que é a terceira vez que ela vem à unidade quando apresenta problemas de saúde, buscando atendimento por demanda espontânea, geralmente queixando-se de “dor forte nas pernas”, “tonteira” ou “pressão alta”.

Ao verificar a pressão de Dona Lourdes, durante uma escuta qualificada, a técnica de enfermagem observa que ela está mais abatida.

Clique aqui e consulte o e-book para analisar o caso prático de Dona Lourdes. Que elementos deste caso revelam que a demanda aguda (dor, tontura, pressão alta) é apenas a ponta do iceberg? Quais determinantes sociais e emocionais estão envolvidos?

Diante do que estudamos até aqui, convidamos você a refletir sobre os desafios enfrentados cotidianamente pela APS

Compreender os desafios que transcendem a responsabilidade da APS e dos trabalhadores e gestores que a constroem todos os dias é um importante passo para saber para onde querermos ir.

Muitos são os desafios atuais para uma APS integral e resolutiva, ter ciência deles nos provoca a sermos agentes de mudança em busca do próposito da APS no SUS.

Desafios da APS e reflexões sobre o MACC

Garantir acesso oportuno e ESF ampliada é essencial para o MACC, pois barreiras organizacionais e territoriais dificultam estratificação de risco e cuidado longitudinal.

O subfinanciamento compromete equipes, processos e a capacidade da APS de manter ações programadas e sustentáveis. Unidades sem espaços, equipamentos adequados e prontuário integrado dificultam atenção programada, vigilância clínica e autocuidado apoiado.

A formação baseada no modelo biomédico e a dificuldade de fixação profissional limitam o trabalho interprofissional e a continuidade do cuidado exigida pelo MACC.

A cultura médico-centrada dificulta o cuidado compartilhado; o MACC exige equipes com comunicação estruturada, reuniões regulares e divisão de tarefas por competências.

A fragmentação da rede, com pouca comunicação entre pontos de atenção, compromete a coordenação do cuidado e o seguimento das condições crónicas.

Sistemas desintegrados e cadastros incompletos prejudicam a estratificação de risco e o monitoramento contínuo necessário ao MACC.

A transição do cuidado agudo para o cuidado crônico exige reorganizar agendas, fortalecer vínculos e adotar clinica programada com foco

Sem rotina de planejamento e análise de indicadores, a APS não consegue ajustar processos e melhorar resultados no cuidado às condições crónicas.

Considerações finais

Durante esta disciplina, você teve a oportunidade de refletir sobre a transição demográfica, a tripla carga de doenças e as desigualdades sociais e étnico-raciais no Brasil. Essas questões colocam a APS no centro da coordenação do cuidado, exigindo acompanhamento contínuo das trajetórias de vida, vínculos duradouros e leitura crítica do território como expressão dos determinantes sociais da saúde.

Esperamos que, com esses aprendizados, você se veja como agente ativo na transformação do modelo de atenção à saúde. Além disso, compreender que cuidar das condições crônicas é cuidar de trajetórias de vida, fortalecer a APS é fortalecer o SUS, e fortalecer o SUS é afirmar a democracia e o direito à saúde no Brasil.

Teleaula

E-book

Material Complementar

Atividades

Enriqueça sua aprendizagem!

Sugerimos que você:

assista à teleaula: formato televisivo que oferece enriquecimento no desenvolvimento de seu processo educacional;
estude o e-book: formato livro digital que apresenta toda a fundamentação teórica da disciplina;
leia os materiais complementares: textos, artigos científicos, links, vídeos, dentre outros disponibilizados no AVA, que aprofundam o conteúdo em relação às temáticas trabalhadas;
faça as atividades autoinstrucionais propostas.

Clique sobre eles para acessar.

FICHA TÉCNICA

Coordenação-geral:
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Gracia Maria de Miranda Gondim – EPSJV/Fiocruz
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS

Coordenação técnica e pedagógica:
Carina Pacheco – EPSJV/Fiocruz
Cristina Fatima Santos Crespo – CONASEMS
Gladys Miyashiro – EPSJV/Fiocruz
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria Ruth Santos – EPSJV/Fiocruz
Maurício Monken — EPSJV/Fiocruz
Patricia da Silva Campos — CONASEMS
Paulo Cesar Ribeiro Castro – EPSJV/Fiocruz
Valdívia França Marçal – CONASEMS

Elaboração de Conteúdo:
Lucelia dos Santos Silva Mazurec

Designer Educacional:
Alexandra da Silva Gusmão

Coordenação de Desenvolvimento Web e Gráfico:
Cristina Perrone

Diagramação e Desenvolvimento Web:
Aidan Bruno
Alexandre Itabayana
Caroline Boaventura
Luciana Campello

Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço

Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça

Revisão Linguística:
Keylla Manfili Fioravante

Imagens:
Fototeca do CONASEMS
Envato Elements
https://elements.envato.com
Freepik
https://br.freepik.com
Pexels
https://www.pexels.com/pt-br/
Flickr Ministério da Saúde
Flickr CONASEMS

Assessoria Executiva:
Conexões Consultoria em Saúde LTDA