Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à Saúde – APS

Módulo I – Princípios Fundamentais da APS e do SUS

Disciplina 17

Boas práticas em saúde mental e APS

Boas-vindas

Que bom ter sua companhia por aqui!

A partir de agora, sistematizaremos as “Boas práticas em saúde mental e APS”, considerando o contexto social, cultural e familiar do usuário e seu território por meio da análise de um caso clínico.

Este caso nos convida a olhar as situações típicas encontradas na Atenção Primária à Saúde (APS), onde destacamos a importância da escuta qualificada, do manejo clínico compartilhado, da leitura ampliada do sofrimento e da construção de um Plano de Cuidado Compartilhado centrado na pessoa.

Aproveite esta oportunidade para refletir criticamente, sobre as estratégias de avaliação em saúde mental e o potencial transformador de ações complexas no território que envolvam todos os profissionais da APS e que possam contar com parceiros da rede de saúde e da rede intersetorial.

Vamos lá?

Objetivos

Identificar como a tripla carga de doenças e a transição demográfica no Brasil dialoga com um Modelo de Atenção à Saúde.

Conhecer os conceitos de condição de saúde, condição crônica, condição aguda e evento agudo, explicando sua aplicação prática no contexto da APS e na gestão da complexidade no território.

Explicar os fundamentos do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) e descrever a função de seus componentes, relacionando essas estruturas às demandas e vulnerabilidades do território.

Analisar os desafios enfrentados pela APS na transição do modelo centrado no cuidado das condições agudas para um modelo voltado às condições crônicas, à luz dos princípios do MACC.

Caso Clínico

Nesta situação simulada, você acompanhará o atendimento de dois Acolhimentos para a paciente Mônica, ao chegar à Unidade Básica de Saúde (UBS).

Ao acessar cada atendimento, fique atento aos recursos de interação exibidos na tela, pois eles o auxiliarão nesta análise.

Lembre-se: consulte, também, os materiais da disciplina “Saúde mental na APS”, para esclarecimento de dúvidas.

Primeiro atendimento

Segundo atendimento

Primeiro atendimento

Detalhamento do caso clínico

Mônica Silva de Menezes, 49 anos, CNS 000.111.222, mulher negra, evangélica, tem o ensino fundamental incompleto, analfabeta funcional (leitura e escrita muito limitadas) – o que dificulta o seguimento das prescrições e comparecimento nas consultas agendadas.

Mora com o marido e os três filhos no bairro Jardim Esperança, uma região periférica com alta vulnerabilidade social. Reside em uma casa simples, sem reboco, com piso de chão batido em alguns cômodos e banheiro com pouca estrutura, o que dificulta o autocuidado do marido, que é dependente nas atividades de vida diária, devido ao acidente que sofreu.

Após o acidente do marido, a renda reduziu drasticamente. Mônica não tem emprego, porém, fica com os encargos de cuidar da casa diariamente sem o apoio dos demais residentes.

Toda a renda fixa da família vem da aposentadoria por incapacidade permanente acidentária e de benefícios previdenciários do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), recebidos pelo marido, somando-se os pequenos “bicos” realizados por um de seus filhos.

Converse com a paciente

Selecione uma etapa para ouvir o relato da paciente.

Resultados de exames

Histórico de investigação

Mônica já passou por diversos médicos e especialistas nos ambulatórios, localizados nas cidades vizinhas e realizou baterias de exames.

Consulte os resultados disponíveis no prontuário para compreender melhor o percurso clínico da paciente.

✓ Todos os resultados disponíveis foram consultados.

Etapa da jornada

Desfecho da jornada

Histórico médico

No prontuário de Mônica aparece, frequentemente, como paciente “retornadora” ou “hiperutilizadora”.

Clique nas caixas.

Refere-se à necessidade e à relevância da pesquisa, a partir do problema escolhido.

Justificativa

A realização dessa pesquisa ajudará a identificar as razões pelas quais pais e responsáveis deixam de levar seus filhos para a vacinação, impactando o alcance dos índices adequados de cobertura vacinal entre os adolescentes. Essa condição representa uma ameaça concreta à saúde de milhões de jovens brasileiros e pode se desdobrar no aumento dos casos de infecções sexualmente transmissíveis (Papilomavírus Humano – HPV) e cânceres evitáveis no futuro, representando um grave problema de saúde pública.

Refere-se a resultados ou contribuições da pesquisa para um campo determinado ou à possibilidade de resolução do problema identificado.

Justificativa

A identificação das causas da queda da cobertura vacinal entre os adolescentes possibilitará a elaboração de estratégias de comunicação voltadas a pais e adolescentes, esclarecendo a importância dessa vacina, tanto para proteção individual quanto coletiva. Essas ações poderão enfatizar o risco da baixa cobertura vacinal para a propagação da infecção pelo HPV, principal responsável pela ocorrência de câncer de colo de útero, vulva e vagina, pênis, ânus, orofaringe e verrugas genitais. Além disso, poderão contribuir para a reorganização dos serviços de saúde, incluindo mudanças na forma de agendamento de vacinas e/ou no processo de trabalho, realização de campanhas de vacinação, abordagem dos adolescentes, entre outras.

Segundo atendimento

Mônica chega à UBS em busca de novo atendimento

Observe a paciente e explore os pontos de atenção. Cada achado identificado será registrado no prontuário lateral.

Achados identificados 0 de 5

Achado identificado

Adicionado aos achados do atendimento

Clique nos pontos para registrar os achados.

Nenhum achado registrado Explore os pontos sobre a imagem da paciente.

✓

Todos os sinais foram identificados

Você concluiu a exploração e registrou os cinco achados do atendimento.

Converse com a paciente

Selecione uma etapa para ouvir o relato da paciente.

Aferição dos parâmetros clínicos

Monitor aguardando aferições

Paciente: Mônica

Pressão arterial

--/-- mmHg

Aguardando aferição

⚠ valor elevado

Frequência cardíaca

-- bpm

Aguardando aferição

⚠ valor elevado

SpO₂

-- %

Aguardando aferição

Frequência respiratória

-- irpm

Aguardando aferição

Temperatura

-- °C

Aguardando aferição

Selecione um instrumento para realizar a aferição:

✓

Aferição dos sinais vitais concluída

Todos os parâmetros do acolhimento foram registrados no monitor. Observe os valores antes de continuar o caso.

Exame físico

Medicamentos e riscos identificados pela equipe

Vamos conhecer os medicamentos que Mônica faz uso:

RECEITUÁRIO MÉDICO

1 – Losartana (50mg) – 12/12h – Para Hipertensão.
No momento, a Hipertensão está descompensada e com eventuais picos pressóricos.

2 – Fluoxetina
Fez uso no passado, prescrita por um médico do Pronto Socorro, mas não lembra a prescrição, e abandonou o uso por perder a receita.

3 – Clonazepam – 20 gotas, diariamente
Atualmente faz uso da medicação sem prescrição vigente, que diz ter começado a tomar a partir de recomendação da vizinha.

Observações:
A usuária, em casa, guarda todos os medicamentos da família em uma única caixa, há cartelas vencidas, prescrições antigas e frascos sem identificação. Não consegue diferenciar medicamentos próprios dos pertencentes a outros familiares.

Observa-se, ainda, que ela não consegue manter o uso das medicações regularmente, dizendo tomar apenas quando se sente mal e não há apoio familiar para a gestão do tratamento.

Barreiras
As barreiras relatadas para o uso correto são: cansaço, esquecimento, falta de rotina, dificuldade de leitura das prescrições, sensação de que “remédio forte derruba”.

– Minha irmã vive falando que eu não devo tomar as medicações pra saúde mental.

– Ela fala que minhas queixas podiam ser resolvidas, se eu fosse mais na igreja e meus hábitos fossem próximos com as práticas da religião.

– Eu me sinto culpada por não conseguir ir sempre na igreja.

– Por causa dessas coisas, que eu decidi não contar pra minha família que eu estou sofrendo.

História da doença atual

Na conversa, a profissional pergunta se Mônica está sentindo mais alguma coisa. Ela relatou que teve episódios de compulsão alimentar, irritabilidade e o medo constante de adoecer.

– Tenho a sensação de que não tenho valor nenhum. Às vezes, eu tenho vontade de sumir, sabe? Mas nunca pensei em me matar não!

– Eu durmo muito pouco, fico a noite toda preocupada com meu filho mais velho. De vez em quando, ele tem umas fases agressivas e diz que escuta umas vozes.

– Eu acho que ele pode tá usando essas substâncias que mexem com a cabeça, sabe? Mas nunca investigamos isso, não.

- Tenho a sensação de que não tenho valor nenhum. Às vezes, eu tenho vontade de sumir, sabe? Mas nunca pensei em me matar não!

- Eu durmo muito pouco, fico a noite toda preocupada com meu filho mais velho. De vez em quando, ele tem umas fases agressivas e diz que escuta umas vozes.

- Eu acho que ele pode tá usando essas substâncias que mexem com a cabeça, sabe? Mas nunca investigamos isso, não.

Clique na imagem, acima, para ver as anotações da profissional de saúde.

História pessoal e familiar

Clique nas setas para ver o conteúdo.

– Eu tive uma infância marcada pelo abandono e pela falta de tudo, doutora.

– Fui criada na zona rural pelos meus avós, mas com 12 anos precisei voltar pra casa da minha mãe por causa de dificuldade financeira.

– Eu tinha o sonho de estudar, mas tive que abandonar a escola depois que meu pai morreu. Passei a trabalhar como diarista.

– Quando eu tava grávida do meu primeiro filho, meu irmão me agrediu por causa de conflitos na família.

– Ele me bateu com correntes e chutou a minha barriga, várias vezes.

– Minha mãe fingiu que isso não aconteceu, aí, eu me afastei mesmo, rompi os laços com ela.

– Por causa dessa situação, eu sinto que tenho uma dívida com os meus filhos, pra compensar o sofrimento que vivi.

Família nuclear

Agora que conhecemos uma parte da história pessoal de Mônica, vamos conhecer a sua família nuclear

Clique nos ícones abaixo

A família vive sob alta tensão relacional, sobrecarga emocional e instabilidade econômica.

Hábitos de vida

A rotina de Mônica é marcada por elevada sobrecarga doméstica e poucas oportunidades de descanso ou cuidado de si. Vamos conhecer os aspectos específicos de seus hábitos.

Clique nos +, abaixo:

Alimentação

Sua alimentação é, predominantemente, composta por alimentos ultraprocessados e de baixo valor nutricional — achocolatado, biscoitos recheados, arroz branco, margarina, carnes gordurosas e quantidades excessivas de sal. Mônica relata que “- não gosta de frutas e verduras”, e, mesmo quando tem acesso, sente “preguiça” de prepará-los.

Consumo hídrico

O consumo hídrico é muito baixo (cerca de um copo de água por dia), pois refere náusea ao tentar beber mais. Ela pode passar quatro a sete dias sem evacuar, apresentando constipação crônica e dores abdominais frequentes.

Sono

O sono é fragmentado, leve e insuficiente. Costuma dormir tarde, “rolando na cama”, preocupada, principalmente, com o filho Breno. Acorda várias vezes durante a noite para verificar se ele está em casa, se está agitado ou se há barulhos estranhos no quintal. Acorda cansada, irritada e sem energia.

Atividades físicas

Não realiza atividades físicas e evita sair de casa por se sentir cansada, envergonhada de seu ganho de peso e de não ser mais “como era antes”. O quadro de Obesidade, que associa à compulsão alimentar e ao sedentarismo, gera incômodo estético, vergonha e baixa autoestima.

Lazer

Sua rotina é empobrecida, com ausência quase total de atividades prazerosas. Quando tem algum tempo livre, assiste à programa de televisão com cenas violentas, não participa de grupos comunitários, não encontra amigas, não tem hobbies. A maior parte de seu tempo é dedicada ao cuidado da casa, do marido e dos filhos, e ela relata que, apesar disso, a casa permanece sempre desarrumada.

Autocuidado

O autocuidado está prejudicado: ela não mantém higiene pessoal mínima, por não ter energia, evita prevenção em saúde, não realiza exames e não prioriza suas próprias necessidades. Possui a higiene bucal prejudicada, devido ao cansaço extremo e à baixa priorização de autocuidado, alimentação rica em açúcar e ultraprocessados, aumentando risco de cáries e doença periodontal. Como diz a própria Mônica: “- Eu não tenho tempo de pensar em mim e nem energia. Minha vida é resolver problema dos outros.”

Contexto psicossocial e territorial

Clique sobre os ícones no mapa, para conhecer o contexto psicossocial e territorial de Mônica.

HORA DO REGISTRO

Escreva, no campo abaixo, as informações que considera necessárias para preencher o plano de cuidado. Você pode registrar os dados (como nome e idade) e as informações já compartilhadas da paciente: com quem mora, informações relevantes sobre os familiares, comportamentos e rotina que impactam em sua saúde, situações críticas etc.). Aproveite para registrar, também, suas percepções com base na experiência profissional.

No final deste caso, esses registros podem ser utilizados para preencher o formulário do Plano de Cuidado Compartilhado.

Comorbidades e outras queixas

Mônica revela que está há 13 anos sem realizar exame preventivo. Em ação da UBS, voltada às mulheres, foi incluída para coleta, mas faltou duas vezes por vergonha e medo de ser atendida por profissional do sexo masculino. Quando conseguiu realizar o exame, foi identificado um quadro de Candidíase.

No acompanhamento, a equipe observou dificuldades na adesão adequada ao tratamento, incluindo a não adesão do parceiro às orientações terapêuticas. A situação evidenciou a necessidade de cuidado compartilhado, com abordagem do parceiro pela equipe de saúde, reforçando o papel da APS na educação em saúde, no manejo clínico e na corresponsabilização dos envolvidos no cuidado.

Relata constipação crônica e consumo quase nulo de água, devido à sensação de náusea.

Em uma visita domiciliar, refere “tonturas e moleza”, nos últimos dias. Ao aferir a pressão, a equipe encontrou valores de 200×130 mmHg, repetindo 190×130 mmHg.

Exame físico detalhado

Agora que você já conhece todo o histórico de Mônica, vamos conhecer o resultado de seu exame físico.

Dados antropométricos estimados:

Peso: 84 kg (relato da usuária e estimativa visual compatível)
Altura: 1,62 m
IMC estimado: 32,0 kg/m²

Interpretação: Obesidade Grau I, com distribuição centrípeta.

Estado geral: vígil, orientada, porém, fatigada e emocionalmente abalada durante a entrevista.

Coloração da pele e mucosas: mucosas normocoradas; pele íntegra, porém, seca em extremidades.

Postura e movimentação: lenta, com queixas de dor em todos os membros e Lombalgia crônica. As dores musculoesquelética e tensão cervical podem estar associadas a bruxismo secundário à Ansiedade.

Tensão muscular aumentada em região cervical e paravertebral. Relata fadiga e dores difusas, compatíveis com síndrome dolorosa inespecífica.

Sinais Vitais

Na visita domiciliar, e na consulta subsequente na UBS, foram obtidos os seguintes parâmetros:

Pressão arterial: 200 × 130 mmHg e, após 15 minutos de repouso, 190 × 130 mmHg.
Frequência cardíaca: 102 bpm.
Frequência respiratória: 20 irpm.
Temperatura: 36,4 °C.
Saturação de O₂: 97% em ar ambiente.

Achado crítico: Hipertensão grave não controlada, com risco para lesões de órgão-alvo.

Hidratação: adequada, sem sinais de desidratação.

Biotipo: Obesidade centrípeta (IMC estimado acima de 32 kg/m²).

Afeto e comportamento: choro fácil durante a anamnese; postura encolhida; olhar rebaixado; discurso coerente, porém, permeado por culpa e desesperança. Agressiva na relação com os profissionais da equipe e com adesão ruim às propostas terapêuticas da equipe de ESF. Apresenta insight parcial; reconhece sofrimento, mas não associa sintomas emocionais a fatores psicossociais. Cognição prejudicada, perda de memória recorrente, atenção flutuante, dificuldade de compreensão de explicações.

Saúde ginecológica (a partir do exame realizado): corrimento esbranquiçado e prurido vulvar, compatíveis com Candidíase Vaginal, confirmado pelo exame físico. Sensibilidade aumentada à palpação vulvar, devido ao desconforto físico e emocional.

Durante a revisão do prontuário, foram identificados exames laboratoriais realizados há três meses, porém, sem retorno adequado à equipe. A análise desses resultados, aliados às queixas atuais e ao exame físico, contribuiu para a estratificação do risco cardiovascular de Mônica.

Você consegue imaginar quais exames foram solicitados a Mônica? Escreva na caixa de texto, abaixo, e clique em “Conferir” para ver o resultado dos exames:

CONFERIR

Dados antropométricos estimados:

Peso: 84 kg (relato da usuária e estimativa visual compatível)
Altura: 1,62 m
IMC estimado: 32,0 kg/m²

Interpretação: Obesidade Grau I, com distribuição centrípeta.

Estado geral: vígil, orientada, porém, fatigada e emocionalmente abalada durante a entrevista.

Coloração da pele e mucosas: mucosas normocoradas; pele íntegra, porém, seca em extremidades.

Tensão muscular aumentada em região cervical e paravertebral. Relata fadiga e dores difusas, compatíveis com síndrome dolorosa inespecífica.

Sinais Vitais

Na visita domiciliar, e na consulta subsequente na UBS, foram obtidos os seguintes parâmetros:

Pressão arterial: 200 × 130 mmHg e, após 15 minutos de repouso, 190 × 130 mmHg.
Frequência cardíaca: 102 bpm.
Frequência respiratória: 20 irpm.
Temperatura: 36,4 °C.
Saturação de O₂: 97% em ar ambiente.

Achado crítico: Hipertensão grave não controlada, com risco para lesões de órgão-alvo.

Hidratação: adequada, sem sinais de desidratação.

Biotipo: Obesidade centrípeta (IMC estimado acima de 32 kg/m²).

Você consegue imaginar quais exames foram solicitados a Mônica? Escreva na caixa de texto, abaixo, e clique em “Conferir” para ver o resultado dos exames:

CONFERIR

Agora que você já conhece todo o histórico de Mônica, você já tem todas as informações necessárias para a elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado!

O primeiro passo, portanto é definir os principais diagnósticos da usuária do Sistema Único de Saúde (SUS).

Reflita:

Quais os principais diagnósticos você atribui à Mônica? Pense sobre todas as possibilidades, incluindo aquelas que não são de saúde mental.

Anote-os, pois a seguir você irá preencher o Plano de Cuidado Compartilhado!

Finalizando

Prezado (a) estudante,

você acaba de conhecer o caso clínico Boas práticas em saúde mental e APS!

Esperamos que você tenha se envolvido com a história da usuária Mônica, e conseguido pensar em uma proposta terapêutica para ela.

Até o próximo caso clínico!

Atenção!
Agora que você conheceu o caso clínico, você precisa realizar a Atividade Simulada no nosso Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA)!

Nela, você vai propor um Plano de Cuidado Compartilhado para a usuária Mônica.

Clique aqui e preencha a sua Atividade Simulada!

FICHA TÉCNICA

Ficha técnica em validação

Coordenação-geral:
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Gracia Maria de Miranda Gondim – EPSJV/Fiocruz
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS

Coordenação técnica e pedagógica:
Carina Pacheco – EPSJV/Fiocruz
Cristina Fatima Santos Crespo – CONASEMS
Gladys Miyashiro – EPSJV/Fiocruz
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria Ruth Santos – EPSJV/Fiocruz
Maurício Monken — EPSJV/Fiocruz
Patricia da Silva Campos — CONASEMS
Paulo Cesar Ribeiro Castro – EPSJV/Fiocruz
Valdívia França Marçal – CONASEMS

Elaboração de Conteúdo:
João Felipe Marques da Silva
Brígida Gimenez Carvalho

Designer Educacional:
Gustavo Henrique Faria Barra

Coordenação de Desenvolvimento Web e Gráfico:
Cristina Perrone

Diagramação e Desenvolvimento Web:
Aidan Bruno
Alexandre Itabayana
Caroline Boaventura
Luciana Campello

Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço

Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça

Revisão Linguística:
Aline Ferreira de Almeida

Imagens:
Fototeca do CONASEMS
Envato Elements
https://elements.envato.com
Freepik
https://br.freepik.com
Pexels
https://www.pexels.com/pt-br/
Flickr Ministério da Saúde
Flickr CONASEMS

Assessoria Executiva:
Conexões Consultoria em Saúde LTDA

Boas-vindas

Objetivos

Caso Clínico

Primeiro atendimento

Converse com a paciente

Mônica já passou por diversos médicos e especialistas nos ambulatórios, localizados nas cidades vizinhas e realizou baterias de exames.

Segundo atendimento

Mônica chega à UBS em busca de novo atendimento

Todos os sinais foram identificados

Converse com a paciente

Realize a aferição dos sinais vitais de Mônica

Selecione um instrumento para realizar a aferição:

Aferição dos sinais vitais concluída

Finalizando