Exame físico
geral
geral
Paciente apresenta estado geral regular; está chorosa, hidratada, mucosas hipocoradas. IMC: 22
Caso Clínico: Maria
Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à Saúde – APS
Módulo VII – Oncologia na Atenção Primária à Saúde
Disciplina 15
Cuidado do Paciente Oncológico
Boas-vindas
Chegou o momento de colocar em prática os conhecimentos construídos até aqui.
Iniciaremos com um caso clínico que retrata a trajetória de Maria, usuária do sistema de saúde.
O principal objetivo é a elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado, para Maria, a partir do caso relatado.
Você já poderá registrar as informações da paciente no campo de anotações à medida que a história avança. Essas anotações serão muito úteis no momento da elaboração do Plano de Cuidado. Para fazer os registros, basta clicar no botão 
localizado à direita da tela e preencher os campos indicados.
Após a análise do caso, sugerimos que você discuta com os profissionais da sua UBS as estratégias e intervenções mais apropriadas para a paciente, com base nos conteúdos estudados.
Desejamos sucesso nesta jornada!
Objetivos de Aprendizagem
Ao final de seus estudos, espera-se que você seja capaz de:
Clique nas setas para navegar.
Identificar sinais de suspeição para câncer ginecológico na APS e compreender fatores de risco associados.
Aplicar estratégias de coordenação e navegação do paciente na Rede de Atenção à Saúde.
Construir um Plano de Cuidado Compartilhado, com objetivos claros e ações de autocuidado.
Integrar cuidados oncológicos e suporte psicossocial, considerando recursos disponíveis no SUS.
Refletir sobre o papel da APS na prevenção, na detecção precoce e no seguimento pós-tratamento.
Caso Clínico
Este caso fictício propõe uma reflexão prática acerca da jornada do paciente no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), abrangendo desde o acolhimento na Atenção Primária à Saúde (APS) até a contrarreferência. O escopo enfatiza os pontos críticos da linha de cuidado, as estratégias de coordenação e a navegação, além de outros fatores determinantes no processo de assistência oncológica.
Recomenda-se atenção especial às potenciais lacunas na organização do cuidado oncológico, aos sinais de suspeição, aos fatores de risco e às barreiras de acesso. A análise deve avançar mediante a consideração de estratégias de articulação em rede, com ênfase no papel da APS no tocante à prevenção, ao encaminhamento oportuno, à coordenação do cuidado e ao acompanhamento pós-tratamento.
Conhecendo a paciente
Esta é a Maria C. M. Ela tem 35 anos e possui ensino fundamental incompleto. Mora em uma área periférica urbana com o esposo e o filho de 6 anos. A convivência com o companheiro é boa, sem ocorrência de violência ou de abusos.
Maria é dona de casa e cuida do filho. Apenas o companheiro tem trabalho remunerado, e a renda familiar de um salário mínimo acarreta muitas dificuldades financeiras.
Ela não faz acompanhamento regular na UBS, mas ultimamente tem se preocupado com algumas questões de saúde. Como se mudou há seis meses, Maria recebeu a visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS), para cadastrá-la e orientá-la sobre acompanhamento na Unidade Básica de Saúde. Nesta ocasião, ela aproveitou para procurar atendimento.
No áudio abaixo, ouça o relato da Maria sobre o motivo que a levou a procurar o atendimento da UBS.
Clique em play.
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Assim que realizou a escuta inicial, a Técnica de Enfermagem incluiu a paciente para o atendimento naquele mesmo turno e alertou a Enfermeira da equipe sobre a prioridade do caso.
Durante o atendimento da enfermagem, Maria informou que não faz acompanhamento regular na UBS, pois muda constantemente de endereço, e que o último exame citopatológico foi feito há mais de 6 anos, durante o pré-natal de seu filho.
Ainda nessa escuta, a paciente relatou as seguintes informações sobre sua vida e seu dia a dia:
Clique nos ícones para visualizar.
É tabagista desde os 15 anos de idade, fumando em torno de 10 cigarros por dia.
Não pratica atividade física e está frequentemente cansada.
A renda familiar é limitada a um salário mínimo, proveniente do trabalho do esposo.
Não possui apoio, pois sua família mora no interior do estado.
Não consome frutas e verduras.
Costuma se sentir sobrecarregada com os cuidados do filho e da casa, e ansiosa por não trabalhar fora e não contribuir com a renda familiar.
Mora muito longe de uma UBS e depende de transporte público para acessar os serviços de saúde, o que é caro e demorado para ela.
Não possui histórico familiar de câncer ginecológico ou outras doenças hereditárias relevantes.
A partir desse atendimento e da queixa da paciente, você já tem informações para registrar no campo de anotações. Clique no ícone ao lado e preencha as sessões 1 e 2.
Exames iniciais
Agora, vejamos os achados nos exames físico e específico (especular).
Sinais vitais
- Pressão arterial: 120/80 mmHg;
- FC: 82 bpm;
- FR: 18 rpm;
- Temperatura: 36,8ºC;
- SatO2: 98%.
Exame físico
específico
específico
No exame especular, observou-se lesão exofítica (lesão que cresce para fora, formando uma massa visível e palpável), friável (que sangra ou se rompe facilmente ao menor toque ou pressão) e sangrante ao toque, cerca de 3 cm no colo uterino.
Outros achados
relevantes
relevantes
Ausência de outros achados clínicos relevantes ao exame físico.
Os resultados dos exames também são informações importantes. Aproveite para incluí-las em “Outras informações relevantes do caso”, na seção 3.
A enfermeira, então, registrou o caso no prontuário eletrônico e-SUS APS e compartilhou com a médica da equipe.
Em seguida, ambas conversaram com Maria sobre a importância da realização de outros exames, a fim de esclarecer o caso e definir o tratamento.
Também informaram à paciente que a equipe de saúde a acompanharia com mais frequência a partir daquele momento.
Maria ficou apreensiva e perguntou se poderia fazer todos os exames ali mesmo, na UBS. A enfermeira explicou que os procedimentos indicados para o caso dela são realizados no ambulatório do município, e é fundamental que sejam feitos o mais rápido possível. Também informou que, por esse motivo, a equipe monitoraria o tempo para a marcação dos exames nesta nova etapa do acompanhamento.
A equipe está diante de um quadro clínico compatível com alta suspeição para câncer do colo do útero, em que há presença dos sinais e dos sintomas de sangramento pós-coito, corrimento fétido e lesão macroscópica friável e sangrante.
Fluxo da jornada
Assim, foi realizado o encaminhamento prioritário do caso para a Atenção Especializada (AE).
Clique na seta em destaque e confira as informações presentes no encaminhamento.
Unidade Básica de Saúde
Atenção Especializada (AE)
Seguindo o fluxo da jornada, a equipe solicitou ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) a realização de visitas periódicas, para acompanhamento.
Também informou à Maria que a equipe de saúde estaria à sua disposição para responder as dúvidas ou para outras necessidades.
Na consulta na Atenção Especializada (AE), Maria realizou o exame de colposcopia com biópsia dirigida para confirmação anatomopatológica.
Clique no card para conferir o diagnóstico.
Diagnóstico
Com os resultados dos exames realizados, a equipe da UBS tomou as providências necessárias:
Efetuou o registro no prontuário eletrônico.
Priorizou o encaminhamento para o serviço de referência em oncologia.
Iniciou a elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado em conjunto com a equipe de Atenção Especializada e com a participação da paciente.
Veja como Maria ficou no início do tratamento
Após o encaminhamento para o serviço de referência em oncologia, a ansiedade de Maria aumentou, principalmente devido ao medo do diagnóstico de câncer. Porém, ela demonstrou disponibilidade para o tratamento e comparecimento às consultas e aos exames.
Maria continuou fumando a média de 10 cigarros por dia e ficou perdida em relação às atividades físicas, sem saber se poderia se exercitar ou não. Ela permanecia bastante cansada.
Quanto à alimentação, passou a incluir mais legumes e frutas em sua dieta, conforme orientação recebida no primeiro dia, antes de fazer os exames e ter o diagnóstico.
De modo geral, o tratamento de Maria deve levar em conta:
- Controle da doença oncológica.
- Riscos do tratamento.
- Estado emocional.
- Estado nutricional.
- Riscos decorrentes das barreiras de acesso.
- Tabagismo.
- Sedentarismo.
Para a elaboração do Plano de Cuidado, é imprescindível definir as necessidades prioritárias do paciente, o que é feito a partir da identificação dos problemas e das condições avaliadas em seu caso.
Com essas informações de diagnóstico, comportamento da paciente, orientações de tratamento, você já pode realizar anotações nas seções itens 4 e 5.
Com base nos problemas e condições avaliadas e no comportamento atual da paciente, a elaboração do Plano de Cuidado deverá envolver diferentes profissionais, como:
- ACS/TACS.
- Assistente Social.
- Técnicos de enfermagem.
- Enfermeiros.
- Médicos.
- Nutricionista.
- Psicólogo.
- Dentista.
- Fisioterapeuta/Educador Físico.
- Farmacêutico.
- Responsáveis pelo atendimento inicial, pela coordenação do cuidado, pela realização de exame e pelo encaminhamento para a Atenção Especializada, entre outros.
Com todo o conhecimento sobre a paciente, o diagnóstico e a linha de cuidado, você já está bem munido de informações relevantes para avançar nas estratégias do Plano de Cuidado Compartilhado. Siga em frente!
Orientações sobre a elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado
O Plano de Cuidado Compartilhado é uma estratégia de organização do cuidado em saúde que envolve a construção conjunta de ações, metas e responsabilidades entre diferentes profissionais, o usuário e, quando possível, sua família ou rede de apoio.
O Plano de Cuidado Compartilhado deve seguir estas etapas:
Discussão do caso (reunião compartilhada)
A equipe de referência (da UBS, por exemplo) apresenta o caso e convida outros profissionais (como da equipe eMulti, do CAPS, do CRAS ou especialistas) para construírem o plano em conjunto.
Construção conjunta do plano
São definidos: a) as necessidades prioritárias do paciente; b) os objetivos de cuidado; c) as ações específicas de cada profissional ou serviço; d) as formas de comunicação e de acompanhamento entre as equipes.
Acompanhamento compartilhado
Cada parte assume responsabilidades complementares e compartilha informações sobre a evolução do caso.
Avaliação periódica
O plano é reavaliado coletivamente, ajustando-se conforme os resultados e novas demandas.
Analisando o caso clínico
Nossa paciente é uma mulher jovem, de 35 anos, vivendo em condições sociais que influenciam diretamente sua relação com os serviços de saúde. Maria é impactada por vulnerabilidades que envolvem limitações de acesso, rede de apoio restrita e desafios no cotidiano, os quais impactam a busca do cuidado – assim como a continuidade.
Ela apresenta sintomas importantes, persistindo por três meses. A evolução progressiva desses sintomas e a demora na busca por cuidado, além dos aspectos clínicos, revelam possíveis barreiras relacionadas ao acesso, à organização dos serviços e ao reconhecimento da gravidade dos sinais apresentados.
Os fatores de risco identificados – como tabagismo, ausência de vacinação e de rastreamento (em função dos anos em que não fez acompanhamento médico) – precisam ser compreendidos dentro de uma lógica ampliada do processo saúde-doença. Mais do que fatores de risco individuais, eles refletem modos de viver influenciados por determinantes sociais, como acesso à informação, oportunidades de cuidado, condições de vida e organização dos serviços de APS no território.
Essa compreensão é essencial para evitar abordagens centradas na responsabilização individual e para fortalecer estratégias de cuidado mais equitativas.
Executando as etapas do plano
Até aqui, você conheceu a Maria, sua história de vida e histórico clínico. Agora, este é o momento de analisar as necessidades prioritárias da paciente.
Sugerimos que você discuta com os profissionais da sua UBS (que seriam envolvidos neste caso) sobre as ações a serem desenvolvidas para Maria em sua linha de cuidado.
Veja, a seguir, quais pontos precisam ser discutidos.
Clique nas abas para visualizar.
- intervenções necessárias para os problemas e as condições avaliadas;
- ofertas e recursos necessários;
- metas e prazos;
- responsáveis;
- informações sobre monitoramento;
- informações sobre avaliação e revisão.
- ações de autocuidado do paciente;
- frequência/metas;
- responsáveis;
- monitoramento;
- reavaliação etc.
Considere dimensões como alimentação, medicação, atividade física, sono e descanso, saúde mental, dependência de substâncias (álcool, cigarro, entorpecentes).
Anote as decisões/direções alinhadas com os outros profissionais.
Para facilitar esse processo colaborativo, utilize o Modelo do Plano de Cuidado Compartilhado visto na Disciplina 6. Clique aqui para acessá-lo.
Estamos finalizando mais uma etapa desta disciplina!
Ao longo desta atividade, reforçamos que o cuidado às pessoas com suspeita ou diagnóstico de câncer começa muito antes do tratamento especializado e continua após sua conclusão. Na APS, reconhecer sinais de suspeição, compreender fatores de risco e atuar na prevenção e na detecção precoce são passos fundamentais para favorecer o diagnóstico oportuno e ampliar as possibilidades de cuidado.
Vimos que cuidar de uma pessoa com câncer não significa apenas encaminhá-la para outro serviço. É necessário acompanhar sua trajetória na Rede de Atenção à Saúde, favorecer a comunicação entre os diferentes pontos de atenção e contribuir para que o acesso ao cuidado aconteça de forma oportuna e qualificada.
Este será seu último registro no campo de anotações, onde você incluirá informações sobre as intervenções e as ações do plano de autocuidado nas seções 5 e 7.
Após concluir os registros, faça o download de suas anotações e assista à Sessão Clínica de um caso real, semelhante a este (disponível no AVA). Na sequência, você estará apto para realizar a atividade simulada.
Boa prática!
FICHA TÉCNICA
Em validação
Coordenação-geral:
Ana Cláudia Cardozo Chaves – SAPS/MS
Ana Luiza Ferreira Rodrigues Caldas – SAPS/MS
Ana Paula Neves Marques de Pinho – A.C. Camargo
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS
Mauro Junqueira – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Verônica Savatin Wottrich – CONASEMS
Coordenação técnica e pedagógica:
Beatriz Zocal da Silva – SAPS/MS
Danylo Santos Silva Vilaça – SAPS/MS
Jacirene Gonçalves Lima Franco – SAPS/MS
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria da Penha Marques Sapata – CONASEMS
Marta de Sousa Lima – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Soane Cristina Almeida dos Santos – CONASEMS
Thaís Coutinho de Oliveira – SAPS/MS
Elaboração de Conteúdo:
Alexandre Chater Taleb
Designer Educacional:
Gustavo Henrique Faria Barra – CONASEMS
Samuel Rubens Barbosa de Oliveira – CONASEMS
Coordenação de Desenvolvimento Web e Gráfico:
Cristina Perrone – CONASEMS
Desenvolvimento Web:
Alexandre Itabayana – CONASEMS
Caroline Boaventura – CONASEMS
Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço – CONASEMS
Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça – CONASEMS
Revisão Linguística:
Keylla Manfili Fioravante – CONASEMS
Imagens:
Fototeca do CONASEMS
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Flickr Ministério da Saúde
Flickr Secretaria de Saúde do Distrito Federal
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