Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à Saúde – APS
Caso Clínico: Maria
Boas-vindas
Agora que você já assistiu à sessão clínica e acompanhou a dinâmica da elaboração do plano de cuidado compartilhado, vamos praticar com um caso fictício.
Nesta etapa, você acompanhará a jornada da paciente Maria no SUS, observando desde o seu primeiro contato na Unidade Básica de Saúde (UBS) até a articulação com a Atenção Especializada.
O objetivo principal, ao analisar o caso da paciente, deve ser:
- identificar sinais de suspeição de câncer;
- aplicar estratégias de coordenação e navegação do paciente na Rede de Atenção à Saúde;
- refletir sobre o papel da APS na prevenção, detecção precoce e seguimento pós-tratamento.
Ao longo do percurso, utilize o Campo de Anotações para registrar, progressivamente, suas análises. Para isso, basta clicar no ícone 
, localizado no lado direito da tela. Ao final, esses dados fundamentarão a elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado.
Prossiga e fique atento às orientações!
Caso Clínico
Este caso fictício propõe uma reflexão prática acerca da jornada do paciente no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), abrangendo desde o acolhimento na Atenção Primária à Saúde (APS) até a contrarreferência. O escopo enfatiza os pontos críticos da linha de cuidado, as estratégias de coordenação e a navegação, além de outros fatores determinantes no processo de assistência oncológica.
Recomenda-se atenção especial às potenciais lacunas na organização do cuidado oncológico, aos sinais de suspeição, aos fatores de risco e às barreiras de acesso. A análise deve avançar mediante a consideração de estratégias de articulação em rede, com ênfase no papel da APS no tocante à prevenção, ao encaminhamento oportuno, à coordenação do cuidado e ao acompanhamento pós-tratamento.
Conhecendo a paciente
Iniciaremos apresentando nossa paciente Maria. Nesta etapa, saberemos com quem ela mora, onde vive; conheceremos um pouco de sua história de vida, seu histórico clínico e sua queixa principal.
É importante que você esteja sempre atento a cada informação da paciente, pois o que parece simples ou sem importância pode ter grande relevância na compreensão do caso e no desenvolvimento do plano de cuidado.
Lembre-se de fazer os registros no Campo de Anotações, pois tudo o que você anotar será utilizado na elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado.
Vamos começar?
Conhecendo a paciente
Conhecendo a paciente
Vídeo
Atenção! Inicie agora seus registros clicando no Campo de Anotações ao lado!
A partir do histórico de Maria e desse primeiro atendimento (com o conhecimento da queixa principal), você já tem muito o que registrar no campo de anotações. Clique no ícone e preencha as seções 1 e 2.
Exames
Vimos que, após o primeiro relato de sangramento, Maria já foi colocada em atendimento prioritário e, neste mesmo dia, foi encaminhada para realizar o exame geral e o especular.
Acompanhe, a seguir, o desdobramento da consulta e os resultados exames físicos e complementares de Maria.
Exames
Vídeo
Os resultados dos exames e a alta suspeição de câncer do colo do útero também são informações relevantes. Aproveite para incluí-las em “Outras informações relevantes do caso”, na seção 3.
Fluxo da jornada do paciente
Com a confirmação da alta suspeição para câncer, a equipe tomou as providências para o encaminhamento do caso à Atenção Especializada.
Em contextos como este, a APS tem o papel de organizar o percurso do usuário na rede, garantir o acesso oportuno aos serviços especializados e manter o acompanhamento longitudinal, mesmo durante o tratamento em outros pontos da rede.
A navegação do paciente, a comunicação entre serviços e o suporte multiprofissional são fundamentais para reduzir barreiras, promover adesão e qualificar o cuidado.
Confira, a seguir, como foi feito esse encaminhamento, saiba qual foi o diagnóstico e veja como a equipe de saúde da UBS e Atenção Especializada se envolveu no cuidado da paciente.
Fluxo da jornada da paciente
Vídeo
Você viu que, de modo geral, o tratamento da Maria deve considerar:
- O controle da doença oncológica;
- Os riscos do tratamento;
- O estado emocional;
- O estado nutricional;
- Os riscos decorrentes das barreiras de acesso;
- O tabagismo;
- O sedentarismo.
Conhecendo o histórico clínico e de vida da paciente, você está apto a identificar problemas e condições avaliadas, além de apontar necessidades que considera prioritárias para Maria. Aproveite para realizar as anotações nas seções 4 e 5.
Pensando no atendimento integral à saúde de Maria, reflita sobre quais são os profissionais da Equipe de Saúde da Família (APS), da eMulti e da Rede de Atenção à Saúde (RAS) que precisam se unir para montar o Plano de Cuidado Compartilhado dela, considerando todos os problemas e condições que identificamos no caso.
A seguir, relembre os pilares da elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado; na sequência, você será direcionado a, efetivamente, elaborar o plano.
Orientações sobre a elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado
O Plano de Cuidado Compartilhado é uma estratégia de organização do cuidado em saúde que envolve a construção conjunta de ações, metas e responsabilidades entre diferentes profissionais, o usuário e, quando possível, sua família ou rede de apoio.
O Plano de Cuidado Compartilhado deve seguir estas etapas:
Discussão do caso (reunião compartilhada)
A equipe de referência (da UBS, por exemplo) apresenta o caso e convida outros profissionais (como da equipe eMulti, do CAPS, do CRAS ou especialistas) para construírem o plano em conjunto.
Construção conjunta do plano
São definidos: a) as necessidades prioritárias do paciente; b) os objetivos de cuidado; c) as ações específicas de cada profissional ou serviço; d) as formas de comunicação e de acompanhamento entre as equipes.
Acompanhamento compartilhado
Cada parte assume responsabilidades complementares e compartilha informações sobre a evolução do caso.
Avaliação periódica
O plano é reavaliado coletivamente, ajustando-se conforme os resultados e novas demandas.
Executando as etapas do plano
Até aqui, você conheceu a Maria, sua história de vida e histórico clínico. Agora, este é o momento de analisar as necessidades prioritárias da paciente.
Sugerimos que você discuta com os profissionais da sua UBS (que seriam envolvidos neste caso) sobre as ações a serem desenvolvidas para Maria em sua linha de cuidado.
Veja, a seguir, quais pontos precisam ser discutidos.
Clique nas abas para visualizar.
- intervenções necessárias para os problemas e as condições avaliadas;
- ofertas e recursos necessários;
- metas e prazos;
- responsáveis;
- informações sobre monitoramento;
- informações sobre avaliação e revisão.
- ações de autocuidado do paciente;
- frequência/metas;
- responsáveis;
- monitoramento;
- reavaliação etc.
Considere dimensões como alimentação, medicação, atividade física, sono e descanso, saúde mental, dependência de substâncias (álcool, cigarro, entorpecentes).
Anote as decisões/direções alinhadas com os outros profissionais.
Para facilitar esse processo colaborativo, utilize o Modelo do Plano de Cuidado Compartilhado visto na Disciplina 6. Clique aqui para acessá-lo.
Estamos finalizando mais uma etapa desta disciplina!
Ao longo desta atividade, reforçamos que o cuidado às pessoas com suspeita ou diagnóstico de câncer começa muito antes do tratamento especializado e continua após sua conclusão. Na APS, reconhecer sinais de suspeição, compreender fatores de risco e atuar na prevenção e na detecção precoce são passos fundamentais para favorecer o diagnóstico oportuno e ampliar as possibilidades de cuidado.
Vimos que cuidar de uma pessoa com câncer não significa apenas encaminhá-la para outro serviço. É necessário acompanhar sua trajetória na Rede de Atenção à Saúde, favorecer a comunicação entre os diferentes pontos de atenção e contribuir para que o acesso ao cuidado aconteça de forma oportuna e qualificada.
Este será seu último registro no campo de anotações, onde você incluirá informações sobre as intervenções e as ações do plano de autocuidado nas seções 5 e 7.
Essa experiência tem sido preciosa, pois você está aplicando diversos conhecimentos construídos ao longo desta jornada. Parabéns!
Agora, vamos à prática!
- Se ainda não fez o download de suas anotações e da transcrição dos vídeos, retorne ao Campo de Anotações e baixe os PDFs.
- Em seguida, realize a Atividade Simulada. Para isso, clique aqui ou acesse-a no AVA.
Boa prática!
FICHA TÉCNICA
Coordenação-geral:
Ana Cláudia Cardozo Chaves – SAPS/MS
Ana Luiza Ferreira Rodrigues Caldas – SAPS/MS
Ana Paula Neves Marques de Pinho – A.C. Camargo
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS
Mauro Junqueira – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Verônica Savatin Wottrich – CONASEMS
Coordenação técnica e pedagógica:
Beatriz Zocal da Silva – SAPS/MS
Danylo Santos Silva Vilaça – SAPS/MS
Jacirene Gonçalves Lima Franco – SAPS/MS
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria da Penha Marques Sapata – CONASEMS
Marta de Sousa Lima – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Soane Cristina Almeida dos Santos – CONASEMS
Thais Coutinho de Oliveira – SAPS/MS
Elaboração de conteúdo:
Adriana Santos Barbosa
Thais Alessa Leite
Designer educacional:
Fabiana Guimarães Coelho – CONASEMS
Coordenação de desenvolvimento gráfico:
Cristina Perrone – CONASEMS
Desenvolvimento Web:
Aidan Bruno – CONASEMS
Alexandre Itabayana – CONASEMS
Caroline Boaventura – CONASEMS
Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço – CONASEMS
Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça – CONASEMS
Revisão Linguística:
Aline Ferreira de Almeida – CONASEMS
Fotografias e ilustrações:
Biblioteca do Banco de Imagens do Conasems
Imagens:
Fototeca do CONASEMS
Flickr Ministério da Saúde
Flickr CONASEMS
Flickr Secretaria de Saúde do Distrito Federal
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