Boas-vindas
Que bom ter sua companhia por aqui!
A partir de agora, sistematizaremos as “Boas práticas em saúde mental e APS”, considerando o contexto social, cultural e familiar do usuário e seu território por meio da análise de um caso clínico.
Este caso nos convida a olhar as situações típicas encontradas na Atenção Primária à Saúde (APS), onde destacamos a importância da escuta qualificada, do manejo clínico compartilhado, da leitura ampliada do sofrimento e da construção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) centrado na pessoa.
Aproveite esta oportunidade para refletir criticamente, sobre as estratégias de avaliação em saúde mental e o potencial transformador de ações complexas no território que envolvam todos os profissionais da APS e que possam contar com parceiros da rede de saúde e da rede intersetorial.
Vamos lá?
Objetivos
Ao final de seus estudos, espera-se que você seja capaz de:
Avaliar as condutas no manejo clínico em saúde e a noção de tomada de responsabilidade, garantindo coerência com práticas psicossociais na APS.
Julgar a adequação das intervenções e das estratégias utilizadas em diferentes cenários de cuidado em saúde mental.
Elaborar propostas de manejo e planos de cuidado integrados no PTS, considerando as singularidades do usuário, da realidade da rede de saúde existente e dos recursos do território.
Desenvolver formas de organizar o cuidado em saúde mental no território, com base em práticas reflexivas, na interprofissionalidade e na colaboração em rede.
Contextualização
Detalhamento do caso clínico
Mônica Silva de Menezes, 49 anos, CNS 000.111.222, mulher negra, evangélica, tem o ensino fundamental incompleto, analfabeta funcional (leitura e escrita muito limitadas) – o que dificulta o seguimento das prescrições e comparecimento nas consultas agendadas.
Mora com o marido e os três filhos no bairro Jardim Esperança, uma região periférica com alta vulnerabilidade social. Reside em uma casa simples, sem reboco, com piso de chão batido em alguns cômodos e banheiro com pouca estrutura, o que dificulta o autocuidado do marido, que é dependente nas atividades de vida diária, devido ao acidente que sofreu.
Após o acidente do marido, a renda reduziu drasticamente. Mônica não tem emprego, porém, fica com os encargos de cuidar da casa diariamente sem o apoio dos demais residentes.
Toda a renda fixa da família vem da aposentadoria por incapacidade permanente acidentária e de benefícios previdenciários do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), recebidos pelo marido, somando-se os pequenos “bicos” realizados por um de seus filhos.
Caso Clínico
Chegada à Unidade Básica de Saúde (UBS)
Queixa principal
Mônica procura a UBS com queixas de dores no corpo, Cefaleias diárias, cansaço intenso e episódios frequentes de “falta de ar” os quais ela relaciona ao “nervoso”.
Alega insônia e chega à Unidade sonolenta, porém relatando que, quando tenta descansar e fechar os olhos, seus pensamentos a angustiam e impedem que ela descanse.
Narra uma sensação de “travar o corpo” e momentos de profunda tristeza, com sentimento de menos-valia e falta de planejamento futuro. Apesar disso, insiste que seu problema “é físico”, e que “não tem tempo para ficar doente da cabeça”.
Relata histórico de Câncer de Mama da mãe, contado pelos avós. Nega atendimento com a psicóloga, dizendo: “- não sou doida”.
Mônica já passou por diversos médicos e especialistas nos ambulatórios, localizados nas cidades vizinhas.
Ela realizou baterias de exames, todos sem alterações relevantes.
No prontuário, aparece frequentemente:
MÔNICA SILVA DE MENEZES
IDADE: 49 anos
ESCOLARIDADE: Ensino fundamental incompleto
Paciente: “retornadora” ou “hiperutilizadora”.
ALERTA
A equipe questiona que as idas constantes da paciente à Unidade sobrecarregam a equipe e começam a dizer que ela pode estar os “manipulando”.
Mônica sempre chega à UBS com discurso em tom elevado, demonstra impaciência e revolta.
Já não aguenta mais ter suas queixas desvalorizadas e ouvir que não tem o que fazer, expressando-se da seguinte maneira:
– Parece que, desde menina, ninguém me escuta!
– Só sirvo pra aguentar!
– Preciso gritar e quebrar tudo pra ser atendida?
- Parece que, desde menina, ninguém me escuta!
- Só sirvo pra aguentar!
- Preciso gritar e quebrar tudo pra ser atendida?
Por outro lado, a equipe destina muitos atendimentos à ela e precisa nesse momento atender outras demandas, por ter esgotado todas as possibilidades terapêuticas com ela.
Durante mais uma busca pela UBS para atendimento, Mônica estava nervosa, com falta de ar, queixando de dor no peito que irradiou para o braço esquerdo e tontura, além de taquicardia.
A UBS estava lotada e a equipe sobrecarregada com poucos servidores disponíveis.
Mônica não seria atendida naquele momento porque já tinham a atendido ontem.
Na discussão da Equipe de Saúde da Família (eSF) com a Equipe Multiprofissional na APS (eMulti), o Agente Comunitário em Saúde (ACS), que é vizinho de Mônica, relata conhecer as dificuldades dela e refere ter escutado que o filho de Mônica teve uma briga com ela na noite anterior.
A equipe chegou a levantar que algum profissional da eMulti poderia atendê-la, e algumas pessoas da equipe sugeriram que o psicólogo seria a pessoa certa para escutá-la.
A partir dessas considerações o ACS solicitou, que, antes da participação da eMulti, a enfermeira da equipe a acolhesse mais uma vez, apesar da resistência da equipe em fazer uma nova avaliação em um espaço de tempo tão curto, devido a um possível risco de evento cardiovascular agudo.
Em consulta de enfermagem, devido a quadro hipertensivo e outros sinais físicos apresentados, foi questionado se ela poderia estar passando por um quadro de infarto, o que foi descartado após exames.
Clique na imagem para você conhecer os sinais vitais, no momento do acolhimento:
Pressão arterial: 198 × 128 mmHg
Frequência cardíaca: 108 bpm
Frequência respiratória: 22 irpm
Saturação de O₂: 97% em ar ambiente
Temperatura: 36,5 °C
A enfermeira iniciou avaliação rápida de dor torácica, baseada em protocolos da APS.
COMPARTILHANDO CONHECIMENTO
Clique aqui para acessar o site do Ministério da Saúde e consulte o protocolo de Avaliação e Conduta – Dor torácica.
Ao ser acolhida com perguntas sobre a briga com seu filho e sobre a sobrecarga no cuidado com seu marido, Mônica começa a chorar compulsivamente e relata queixas que não expunha, até então.
– Eu melhoro quando sou acolhida e escutada, e pioro quando fico sozinha.
– A vida ficou pesada demais! Não gosto de abrir minha história familiar, porque as pessoas podem me julgar.
A equipe observava a sua piora em situações de conflito e alta carga emocional, e melhora após respirar profundamente e deitar-se.
A enfermeira considerou:
1
Fator de risco presente
HAS grave
2
Dor atípica para quadro isquêmico
3
Ausência de sinais de gravidade
Hipotensão, sudorese fria, palidez intensa, alteração de perfusão
4
Melhora com medidas de contenção emocional
Em razão da Hipertensão crítica, manteve monitoramento, repouso e repetição de PA, após 15 minutos.
NA REAVALIAÇÃO:
x
mmHg
PA após repouso
bpm
Frequência cardíaca
Peso
Dor torácica referida
Diante desses achados, a enfermeira considerou baixa probabilidade de Infarto Agudo do Miocárdio, mas alto risco cardiovascular e forte componente emocional/somático, mantendo vigilância clínica.
Solicitou encaminhamento imediato para avaliação médica na própria UBS, para complementar o raciocínio clínico e definir condutas adicionais.
Com base no histórico clínico da paciente Mônica ao chegar na UBS, passemos, então, para a análise dos medicamentos e riscos identificados pela equipe.
Se tiver dúvida, retorne ao prontuário da paciente.
PRONTUÁRIO
Medicamentos e riscos identificados pela equipe
Vamos conhecer os medicamentos que Mônica faz uso:
RECEITUÁRIO MÉDICO
1 – Losartana (50mg) – 12/12h – Para Hipertensão.
No momento, a Hipertensão está descompensada e com eventuais picos pressóricos.
2 – Fluoxetina
Fez uso no passado, prescrita por um médico do Pronto Socorro, mas não lembra a prescrição, e abandonou o uso por perder a receita.
3 – Clonazepam – 20 gotas, diariamente
Atualmente faz uso da medicação sem prescrição vigente, que diz ter começado a tomar a partir de recomendação da vizinha.
Observações:
A usuária, em casa, guarda todos os medicamentos da família em uma única caixa, há cartelas vencidas, prescrições antigas e frascos sem identificação. Não consegue diferenciar medicamentos próprios dos pertencentes a outros familiares.
Observa-se, ainda, que ela não consegue manter o uso das medicações regularmente, dizendo tomar apenas quando se sente mal e não há apoio familiar para a gestão do tratamento.
Barreiras
As barreiras relatadas para o uso correto são: cansaço, esquecimento, falta de rotina, dificuldade de leitura das prescrições, sensação de que “remédio forte derruba”.
– Minha irmã vive falando que eu não devo tomar as medicações pra saúde mental.
– Ela fala que minhas queixas podiam ser resolvidas, se eu fosse mais na igreja e meus hábitos fossem próximos com as práticas da religião.
– Eu me sinto culpada por não conseguir ir sempre na igreja.
– Por causa dessas coisas, que eu decidi não contar pra minha família que eu estou sofrendo.
História da doença atual
Na conversa, a profissional pergunta se Mônica está sentindo mais alguma coisa. Ela relatou que teve episódios de compulsão alimentar, irritabilidade e o medo constante de adoecer.
– Tenho a sensação de que não tenho valor nenhum. Às vezes, eu tenho vontade de sumir, sabe? Mas nunca pensei em me matar não!
– Eu durmo muito pouco, fico a noite toda preocupada com meu filho mais velho. De vez em quando, ele tem umas fases agressivas e diz que escuta umas vozes.
– Eu acho que ele pode tá usando essas substâncias que mexem com a cabeça, sabe? Mas nunca investigamos isso, não.
- Tenho a sensação de que não tenho valor nenhum. Às vezes, eu tenho vontade de sumir, sabe? Mas nunca pensei em me matar não!
- Eu durmo muito pouco, fico a noite toda preocupada com meu filho mais velho. De vez em quando, ele tem umas fases agressivas e diz que escuta umas vozes.
- Eu acho que ele pode tá usando essas substâncias que mexem com a cabeça, sabe? Mas nunca investigamos isso, não.
História pessoal e familiar
– Eu tive uma infância marcada pelo abandono e pela falta de tudo, doutora.
– Fui criada na zona rural pelos meus avós, mas com 12 anos precisei voltar pra casa da minha mãe por causa de dificuldade financeira.
– Eu tinha o sonho de estudar, mas tive que abandonar a escola depois que meu pai morreu. Passei a trabalhar como diarista.
– Quando eu tava grávida do meu primeiro filho, meu irmão me agrediu por causa de conflitos na família.
– Ele me bateu com correntes e chutou a minha barriga, várias vezes.
– Minha mãe fingiu que isso não aconteceu, aí, eu me afastei mesmo, rompi os laços com ela.
– Por causa dessa situação, eu sinto que tenho uma dívida com os meus filhos, pra compensar o sofrimento que vivi.
Família nuclear
Agora que conhecemos uma parte da história pessoal de Mônica, vamos conhecer a sua família nuclear
Clique nos ícones abaixo
Marido
Filho 1
Filho 2
Filho 3
A família vive sob alta tensão relacional, sobrecarga emocional e instabilidade econômica.
Hábitos de vida
A rotina de Mônica é marcada por elevada sobrecarga doméstica e poucas oportunidades de descanso ou cuidado de si. Vamos conhecer os aspectos específicos de seus hábitos.
Clique nos +, abaixo:
Sua alimentação é, predominantemente, composta por alimentos ultraprocessados e de baixo valor nutricional — achocolatado, biscoitos recheados, arroz branco, margarina, carnes gordurosas e quantidades excessivas de sal. Mônica relata que “- não gosta de frutas e verduras”, e, mesmo quando tem acesso, sente “preguiça” de prepará-los.
O consumo hídrico é muito baixo (cerca de um copo de água por dia), pois refere náusea ao tentar beber mais. Ela pode passar quatro a sete dias sem evacuar, apresentando constipação crônica e dores abdominais frequentes.
O sono é fragmentado, leve e insuficiente. Costuma dormir tarde, “rolando na cama”, preocupada, principalmente, com o filho Breno. Acorda várias vezes durante a noite para verificar se ele está em casa, se está agitado ou se há barulhos estranhos no quintal. Acorda cansada, irritada e sem energia.
Não realiza atividades físicas e evita sair de casa por se sentir cansada, envergonhada de seu ganho de peso e de não ser mais “como era antes”. O quadro de Obesidade, que associa à compulsão alimentar e ao sedentarismo, gera incômodo estético, vergonha e baixa autoestima.
Sua rotina é empobrecida, com ausência quase total de atividades prazerosas. Quando tem algum tempo livre, assiste à programa de televisão com cenas violentas, não participa de grupos comunitários, não encontra amigas, não tem hobbies. A maior parte de seu tempo é dedicada ao cuidado da casa, do marido e dos filhos, e ela relata que, apesar disso, a casa permanece sempre desarrumada.
O autocuidado está prejudicado: ela não mantém higiene pessoal mínima, por não ter energia, evita prevenção em saúde, não realiza exames e não prioriza suas próprias necessidades. Possui a higiene bucal prejudicada, devido ao cansaço extremo e à baixa priorização de autocuidado, alimentação rica em açúcar e ultraprocessados, aumentando risco de cáries e doença periodontal. Como diz a própria Mônica: “- Eu não tenho tempo de pensar em mim e nem energia. Minha vida é resolver problema dos outros.”
Comorbidades e outras queixas
Mônica revela que está há 13 anos sem realizar exame preventivo. Em ação da UBS, voltada às mulheres, foi incluída para coleta, mas faltou duas vezes por vergonha e medo de ser atendida por profissional do sexo masculino. Quando conseguiu realizar o exame, foi identificado um quadro de Candidíase.
No acompanhamento, a equipe observou dificuldades na adesão adequada ao tratamento, incluindo a não adesão do parceiro às orientações terapêuticas. A situação evidenciou a necessidade de cuidado compartilhado, com abordagem do parceiro pela equipe de saúde, reforçando o papel da APS na educação em saúde, no manejo clínico e na corresponsabilização dos envolvidos no cuidado.
Relata constipação crônica e consumo quase nulo de água, devido à sensação de náusea.
Em uma visita domiciliar, refere “tonturas e moleza”, nos últimos dias. Ao aferir a pressão, a equipe encontrou valores de 200×130 mmHg, repetindo 190×130 mmHg.
Exame físico detalhado
Agora que você já conhece todo o histórico de Mônica, vamos conhecer o resultado de seu exame físico.
Dados antropométricos estimados:
- Peso: 84 kg (relato da usuária e estimativa visual compatível)
- Altura: 1,62 m
- IMC estimado: 32,0 kg/m²
Interpretação: Obesidade Grau I, com distribuição centrípeta.
Estado geral: vígil, orientada, porém, fatigada e emocionalmente abalada durante a entrevista.
Coloração da pele e mucosas: mucosas normocoradas; pele íntegra, porém, seca em extremidades.
Postura e movimentação: lenta, com queixas de dor em todos os membros e Lombalgia crônica. As dores musculoesquelética e tensão cervical podem estar associadas a bruxismo secundário à Ansiedade.
Tensão muscular aumentada em região cervical e paravertebral. Relata fadiga e dores difusas, compatíveis com síndrome dolorosa inespecífica.
Sinais Vitais
Na visita domiciliar, e na consulta subsequente na UBS, foram obtidos os seguintes parâmetros:
- Pressão arterial: 200 × 130 mmHg e, após 15 minutos de repouso, 190 × 130 mmHg.
- Frequência cardíaca: 102 bpm.
- Frequência respiratória: 20 irpm.
- Temperatura: 36,4 °C.
- Saturação de O₂: 97% em ar ambiente.
Achado crítico: Hipertensão grave não controlada, com risco para lesões de órgão-alvo.
Hidratação: adequada, sem sinais de desidratação.
Biotipo: Obesidade centrípeta (IMC estimado acima de 32 kg/m²).
Afeto e comportamento: choro fácil durante a anamnese; postura encolhida; olhar rebaixado; discurso coerente, porém, permeado por culpa e desesperança. Agressiva na relação com os profissionais da equipe e com adesão ruim às propostas terapêuticas da equipe de ESF. Apresenta insight parcial; reconhece sofrimento, mas não associa sintomas emocionais a fatores psicossociais. Cognição prejudicada, perda de memória recorrente, atenção flutuante, dificuldade de compreensão de explicações.
Saúde ginecológica (a partir do exame realizado): corrimento esbranquiçado e prurido vulvar, compatíveis com Candidíase Vaginal, confirmado pelo exame físico. Sensibilidade aumentada à palpação vulvar, devido ao desconforto físico e emocional.
Durante a revisão do prontuário, foram identificados exames laboratoriais realizados há três meses, porém, sem retorno adequado à equipe. A análise desses resultados, aliados às queixas atuais e ao exame físico, contribuiu para a estratificação do risco cardiovascular de Mônica.
Você consegue imaginar quais exames foram solicitados a Mônica? Escreva na caixa de texto, abaixo, e clique em “Conferir” para ver o resultado dos exames:
Dados antropométricos estimados:
- Peso: 84 kg (relato da usuária e estimativa visual compatível)
- Altura: 1,62 m
- IMC estimado: 32,0 kg/m²
Interpretação: Obesidade Grau I, com distribuição centrípeta.
Estado geral: vígil, orientada, porém, fatigada e emocionalmente abalada durante a entrevista.
Coloração da pele e mucosas: mucosas normocoradas; pele íntegra, porém, seca em extremidades.
Postura e movimentação: lenta, com queixas de dor em todos os membros e Lombalgia crônica. As dores musculoesquelética e tensão cervical podem estar associadas a bruxismo secundário à Ansiedade.
Tensão muscular aumentada em região cervical e paravertebral. Relata fadiga e dores difusas, compatíveis com síndrome dolorosa inespecífica.
Sinais Vitais
Na visita domiciliar, e na consulta subsequente na UBS, foram obtidos os seguintes parâmetros:
- Pressão arterial: 200 × 130 mmHg e, após 15 minutos de repouso, 190 × 130 mmHg.
- Frequência cardíaca: 102 bpm.
- Frequência respiratória: 20 irpm.
- Temperatura: 36,4 °C.
- Saturação de O₂: 97% em ar ambiente.
Achado crítico: Hipertensão grave não controlada, com risco para lesões de órgão-alvo.
Hidratação: adequada, sem sinais de desidratação.
Biotipo: Obesidade centrípeta (IMC estimado acima de 32 kg/m²).
Afeto e comportamento: choro fácil durante a anamnese; postura encolhida; olhar rebaixado; discurso coerente, porém, permeado por culpa e desesperança. Agressiva na relação com os profissionais da equipe e com adesão ruim às propostas terapêuticas da equipe de ESF. Apresenta insight parcial; reconhece sofrimento, mas não associa sintomas emocionais a fatores psicossociais. Cognição prejudicada, perda de memória recorrente, atenção flutuante, dificuldade de compreensão de explicações.
Saúde ginecológica (a partir do exame realizado): corrimento esbranquiçado e prurido vulvar, compatíveis com Candidíase Vaginal, confirmado pelo exame físico. Sensibilidade aumentada à palpação vulvar, devido ao desconforto físico e emocional.
Durante a revisão do prontuário, foram identificados exames laboratoriais realizados há três meses, porém, sem retorno adequado à equipe. A análise desses resultados, aliados às queixas atuais e ao exame físico, contribuiu para a estratificação do risco cardiovascular de Mônica.
Você consegue imaginar quais exames foram solicitados a Mônica? Escreva na caixa de texto, abaixo, e clique em “Conferir” para ver o resultado dos exames:
Agora que você já conhece todo o histórico de Mônica, você já tem todas as informações necessárias para a elaboração do Plano de Cuidado Compartilhado (PCC)!
O primeiro passo, portanto é definir os principais diagnósticos da usuária do Sistema Único de Saúde (SUS).
Reflita:
Quais os principais diagnósticos você atribui à Mônica? Pense sobre todas as possibilidades, incluindo aquelas que não são de saúde mental.
Anote-os, pois a seguir você irá preencher o PCC!
Finalizando
Prezado (a) estudante,
você acaba de conhecer o caso clínico Boas práticas em saúde mental e APS!
Esperamos que você tenha se envolvido com a história da usuária Mônica, e conseguido pensar em uma proposta terapêutica para ela.
Até o próximo caso clínico!
Atenção!
Agora que você conheceu o caso clínico, você precisa realizar a Atividade Simulada no nosso Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA)!
Nela, você vai propor um Plano de Cuidado Compartilhado (PCC) para a usuária Mônica.
Clique aqui e preencha a sua Atividade Simulada!
FICHA TÉCNICA
Ficha técnica em validação
Coordenação-geral:
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Gracia Maria de Miranda Gondim – EPSJV/Fiocruz
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS
Coordenação técnica e pedagógica:
Carina Pacheco – EPSJV/Fiocruz
Cristina Fatima Santos Crespo – CONASEMS
Gladys Miyashiro – EPSJV/Fiocruz
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria Ruth Santos – EPSJV/Fiocruz
Maurício Monken — EPSJV/Fiocruz
Patricia da Silva Campos — CONASEMS
Paulo Cesar Ribeiro Castro – EPSJV/Fiocruz
Valdívia França Marçal – CONASEMS
Elaboração de Conteúdo:
João Felipe Marques da Silva
Brígida Gimenez Carvalho
Designer Educacional:
Gustavo Henrique Faria Barra
Coordenação de Desenvolvimento Web e Gráfico:
Cristina Perrone
Diagramação e Desenvolvimento Web:
Aidan Bruno
Alexandre Itabayana
Caroline Boaventura
Luciana Campello
Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço
Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça
Revisão Linguística:
Aline Ferreira de Almeida
Imagens:
Fototeca do CONASEMS
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Conexões Consultoria em Saúde LTDA
