Coordenação do Cuidado – Disciplina 15

Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à Saúde – APS

Módulo VII – Oncologia na APS

Disciplina 15

Cuidado do Paciente Oncológico

Estamos iniciando os estudos sobre o Cuidado do Paciente Oncológico.

A APS não trata o câncer sozinha, mas pode mudar o percurso do usuário ao reconhecer sinais de alta suspeição, encaminhar oportunamente, monitorar itinerário terapêutico, buscar ativamente quem se perde na rede e coordenar o cuidado.

Nesta disciplina, veremos como a posição estratégica da APS no sistema de saúde pode melhorar o percurso do usuário que se depara com essa doença.

Trataremos sobre prevenção e rastreio dos 4 principais tipos de câncer, sinais e condutas diante de alta suspeição da doença, coordenação e navegação do paciente.

Antes de começar, saiba quais são os seus objetivos de aprendizagem.

Dica!

Fique atento ao caso clínico da D. Joana, apresentado ao longo da aula. Ele servirá como um modelo para a Atividade Simulada/Plano de Cuidado que você realizará ainda nesta disciplina.

Foque nas atuações dos profissionais e demais atores da linha de cuidado de paciente oncológico..

Objetivos de Aprendizagem

Ao final de seus estudos, espera-se que você seja capaz de:

Clique nas setas para navegar.

Descrever o cenário epidemiológico do câncer no Brasil e nas regiões.

Identificar os impactos econômicos, psicossociais e emocionais do câncer, bem como os riscos, vulnerabilidades e barreiras que influenciam o percurso de usuários com suspeita da doença.

Integrar ações de promoção da saúde, prevenção e educação em saúde ao cotidiano da APS, incorporando orientações sobre estilos de vida protetores, prevenção e detecção precoce em diferentes programas e atendimentos.

Planejar estratégias de educação em saúde que fortaleçam a conscientização da população, ampliem a adesão à vacinação contra o HPV e favoreçam a participação nas ações de prevenção e rastreamento.

Analisar barreiras de acesso e adesão às ações de rastreamento e detecção precoce, propondo estratégias para ampliar a equidade.

Aplicar os princípios da coordenação do cuidado na APS articulando APS, Ofertas de Cuidados Integrados (OCI) e Redes de Atenção à Saúde (RAS) para reconhecer sinais e sintomas de suspeição de câncer

Identificar protocolos e fluxos regulatórios.

Elaborar planos de cuidado integrados, acompanhar o percurso do usuário e propor melhorias baseadas em indicadores de qualidade do diagnóstico e do tratamento.

Sabemos que o câncer é um dos maiores desafios de saúde pública do século XXI, devido à elevada incidência, mortalidade e aos impactos econômicos, sociais e psicossociais que produz sobre indivíduos, famílias e sistemas de saúde.

Epidemiologia aplicada ao território

Além do adoecimento físico, o câncer pode gerar outros problemas e sofrimentos, como:

Neste cenário, a Atenção Primária à Saúde (APS) ocupa posição estratégica ao atuar nestas frentes:

Promoção da saúde

Prevenção dos fatores de risco

Vacinação

Rastreamento

Reconhecimento precoce

A atuação oportuna das equipes contribui para reduzir atrasos diagnósticos, ampliar o acesso aos serviços especializados e coordenar o cuidado ao longo da Rede de Atenção à Saúde (RAS), considerando as especificidades dos territórios e as necessidades de populações vulnerabilizadas, incluindo a população negra e LGBTQIA+.

Nesta disciplina, estudaremos evidências científicas e diretrizes nacionais que qualificam a atuação da APS frente aos cânceres mais prevalentes.

Clique nos cards para visualizar quais são.

Mama

Colo do útero

Próstata

Colorretal

Vamos enfatizar a prevenção, a detecção precoce e o conceito de alta suspeição – que é o reconhecimento de sinais e sintomas que demandam investigação rápida e encaminhamento oportuno.

Também abordaremos a Oferta de Cuidados Integrados (OCI) como estratégia de organização do acesso à atenção especializada e a Navegação da pessoa com diagnóstico de câncer como dispositivo para reduzir barreiras assistenciais e fortalecer a continuidade do cuidado, e os mecanismos de coordenação entre os diferentes pontos da RAS, articulando protocolos, fluxos regulatórios e práticas colaborativas.

Esses conteúdos serão trabalhados de forma integrada, por meio de um caso clínico, indicadores, protocolos, fluxogramas e outras ferramentas aplicáveis ao cotidiano da APS.

O objetivo é preparar equipes multiprofissionais para reconhecer situações prioritárias, qualificar o encaminhamento e assegurar um cuidado oportuno, integrado e centrado nas necessidades das pessoas.

A seguir, vejamos o caso clínico da D. Joana.

Joana tem 53 anos, é residente de uma comunidade quilombola isolada no Vale do Jequitinhonha (MG).

Há alguns anos, recebeu a solicitação para realizar mamografia, mas não conseguiu fazer o exame, devido às dificuldades de acesso aos serviços especializados. Como não apresentava sintomas na época, acabou não retornando à unidade para realizar o exame.

Recentemente, durante uma visita domiciliar, relatou à Agente Comunitário de Saúde (ACS) o aparecimento de um caroço na mama direita.

Qual terá sido a conduta da ACS diante das informações dadas por D. Joana?

Escreva, abaixo, qual conduta você considera adequada para essa situação. Em seguida, clique em enviar.

Agora, vamos seguir com os estudos abordando dados de incidência e mortalidade por câncer. Mais adiante, retomaremos o caso da D. Joana – e analisaremos se a sua resposta foi a mais adequada.

Epidemiologia aplicada ao território

Conhecer a incidência e a mortalidade por câncer ajuda a equipe da APS a definir estas prioridades:

Assim, os dados de incidência e mortalidade por câncer são utilizados para apoiar a definição de prioridades, a busca ativa, o acompanhamento de exames e a organização dos fluxos no território. Vamos aprofundar nos números.

Incidência do câncer no Brasil

O Instituto Nacional do Câncer (INCA), que é um direcionador no planejamento das atividades das equipes de APS, estima que, no triênio 2026–2028, o Brasil registrará cerca de 781 mil casos novos de câncer por ano. Excluindo os tumores de pele não melanoma (que são muito frequentes, porém geralmente de baixa letalidade), a estimativa é de aproximadamente 518 mil casos anuais. Esses números reforçam que o câncer se consolida como uma das principais causas de adoecimento e morte dentre as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), exigindo que a equipe da APS esteja atenta aos cânceres mais incidentes por sexo.

A figura a seguir apresenta a estimativa do INCA, para 2026, da distribuição dos dez tipos de câncer mais incidentes no Brasil – excluindo o câncer de pele não melanoma.

Figura – Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para o ano de 2026, por sexo, exceto pele não melanoma*

Fonte: INCA, 2026.

Veja um resumo dos mais incidentes. Clique nas posições do ranking.

Protótipo — Corpo + ranking

Selecione uma posição no ranking

Homens

Mulheres

Homens

Posição selecionada no ranking

Resultado selecionado

Mulheres

Posição selecionada no ranking

Resultado selecionado

Na prática, isso exige que as equipes da APS incorporem:

ações de prevenção
ações de promoção à saúde
rastreamento
identificação precoce de sinais de alerta
estratificação de risco em todos os pontos de contato com a população
anamnese qualificada
exame físico minucioso
identificação dos fatores de risco modificáveis e não modificáveis
reconhecimento das vulnerabilidades sociais e barreiras de acesso ao cuidado.

Ainda, ressalta-se a importância de uma atuação proativa da APS, orientada pela vigilância do território, pela prevenção de fatores de risco modificáveis, pelo rastreamento conforme diretrizes vigentes e pelo encaminhamento oportuno dos casos suspeitos.

Tendência de aumento

Em 2022, uma pesquisa da International Agency for Research on Cancer (IARC), através do Global Cancer Observatory (GLOBOCAN), chegou às seguintes estimativas:

Clique nas setas para navegar.

Cerca de 1 em cada 5 pessoas desenvolverá câncer ao longo da vida.

Cerca de 1 em cada 9 homens morrerá em decorrência da doença.

1 em cada 12 mulheres morrerá em decorrência da doença.

Desigualdades regionais

Já vimos que os principais cânceres com interface na APS são:

mama

colo do útero

próstata

colorretal

Sabia que a distribuição desses tipos é desigual entre as regiões brasileiras. Vamos analisar.

Clique sobre o mapa para visualizar.

Como usar esses dados para organizar o território

Os dados de incidência e mortalidade dos principais cânceres que afetam a população e o SUS ajudam a definir as prioridades de atuação da APS. Na prática, definir prioridades significa:

Nesse sentido, a epidemiologia deixa de ser apenas um conjunto de números e passa a orientar o trabalho das equipes. Ao conhecer o perfil do câncer no território, a APS pode planejar ações mais efetivas de promoção da saúde, prevenção, rastreamento, detecção precoce e acompanhamento dos usuários, contribuindo para reduzir atrasos no cuidado e na mortalidade.

Nesse processo, o registro qualificado das informações no e-SUS APS e a utilização integrada de sistemas como o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), em articulação com a Vigilância em Saúde, são essenciais para o monitoramento dos casos, o registro do itinerário terapêutico, a busca ativa de usuários faltosos e a avaliação das ações desenvolvidas.

Além de fortalecer a continuidade do cuidado e a vigilância em saúde, esses registros subsidiam o acompanhamento de indicadores da APS, incluindo aqueles relacionados à saúde da mulher, como a prevenção do câncer do colo do útero, qualificando o planejamento, o monitoramento e a avaliação das ações e dos resultados alcançados.

A seguir, vamos tratar sobre prevenção e rastreio dos principais tipos de câncer.

Prevenção e rastreio dos quatro cânceres prioritários

Antes de entrarmos no conhecimento sobre a prevenção e rastreamento de cada tipo de câncer em específico, é importante retomar e reforçar alguns conceitos sobre prevenção primária, secundária, terciária e quaternária. Clique nos cards para visualizar.

Agora, vamos aprofundar sobre os 4 principais tipos de câncer.

Câncer de mama

Nas diretrizes do Ministério da Saúde e INCA para a prevenção e rastreamento do câncer de mama, temos a mamografia bienal para mulheres de 50-74 anos (ou mamografia anual, se alto risco).

Realizar ações de prevenção secundária (rastreamento) para detecção precoce é a melhor forma de lutar contra as altas taxas de mortalidade relacionadas aos estádios avançados.

E quanto às mulheres fora dessa faixa etária?

Clique no botão ao lado e entenda como funciona.

Pela Nota Técnica nº 626/2025-CGCAN/DECAN/SAES/MS, o SUS não restringe o acesso das mulheres com idade entre 40 e 49 anos e acima de 74 anos, sem sinais ou sintomas suspeitos, que desejarem realizar a mamografia de rastreamento por demanda, contanto que sejam orientadas, por profissionais de saúde, sobre os possíveis riscos e benefícios dessa prática conforme documento. A realização deve ser individualizada entre a pessoa com mama e profissional de saúde, considerando risco e benefício do rastreamento.

Para conhecer, na íntegra, a Nota Técnica nº 626/2025 -CGCAN/DECAN/SAES/MS, clique aqui.

Na sequência, apresentamos as etapas do cuidado e respectivas ações que devem ser executadas pela APS na Linha de Cuidado do Câncer de Mama:

Clique nas setas para navegar.

Etapa do cuidado

Percurso concluído

Outubro Rosa

Em outubro, mês de conscientização sobre o câncer de mama, as UBS e os demais serviços do SUS costumam intensificar ações educativas e de prevenção.

Nosso próximo tema é o câncer de colo do útero.

Câncer de colo do útero

A maioria dos casos (mais de 95%) está associada ao papilomavírus humano (HPV), que é um vírus muito comum, transmitido principalmente pelo contato sexual.

Na maioria das vezes, o próprio organismo consegue eliminar o vírus sem causar problemas. No entanto, quando a infecção persiste por vários anos, especialmente por tipos do HPV com maior potencial de causar doença, podem ocorrer alterações nas células do colo do útero que, se não forem acompanhadas, podem evoluir para o câncer.

Por isso, a vacinação, o rastreamento e o cuidado contínuo são fundamentais para prevenir a doença e proteger a saúde das pessoas com útero (Arbyn et al, 2018).

O Brasil adotou o esquema de dose única para a vacina contra o HPV, uma das estratégias mais eficazes de prevenção do câncer do colo do útero e de outras doenças relacionadas ao papilomavírus humano.

Disponível nas UBS, a vacina é indicada prioritariamente para meninas e meninos de 9 a 14 anos, faixa etária em que a resposta imunológica é mais robusta e a proteção mais eficaz.

Ampliar o acesso, orientar famílias e fortalecer parcerias com escolas por meio do Programa Saúde na Escola (PSE) são ações essenciais da APS para aumentar a cobertura, proteger adolescentes e avançar rumo à eliminação do câncer de colo do útero como problema de saúde pública no país (Ministério da Saúde; 2025, Ministério da Saúde; 2024)

O teste molecular (DNA-HPV) é hoje o padrão ouro recomendado pelo SUS para rastreamento, por ser mais sensível e permitir intervalos maiores entre exames. Ele encontra-se em fase de implantação no território nacional, pelo Ministério da Saúde.

O Papanicolau continua importante como exame complementar, para citologia reflexa e para regiões onde o teste molecular ainda não está implementado.

O papel prático dos profissionais em relação à prevenção e ao tratamento desse tipo de câncer é:

Clique nas setas para navegar.

Concluído!

Para além da transição tecnológica, o plano nacional de eliminação do câncer do colo de útero prioriza a adoção de um modelo baseado no rastreio organizado, para garantia do custo-efetividade no rastreamento e maior impacto na mortalidade relacionada a este agravo.

Março Lilás

O Março Lilás é a campanha dedicada à conscientização sobre o câncer do colo do útero, reforçando a importância da vacinação contra o HPV, do rastreamento e do diagnóstico precoce como estratégias fundamentais para a prevenção e o controle da doença.

A seguir, abordaremos o câncer de próstata.

Câncer de próstata

A prevenção do câncer de próstata envolve adoção de um modo de vida saudável e controle de fatores de risco modificáveis, como obesidade, sendo bastante inespecífico, mas indicado não só para câncer de próstata como também para prevenção de várias outras comorbidades.

O Ministério da Saúde e o INCA não recomendam o rastreamento populacional do câncer de próstata, pois as evidências mostram que essa prática de rastreamento populacional não reduz, de forma significativa, a mortalidade e pode gerar sobrediagnóstico, ansiedade, exames invasivos desnecessários e danos decorrentes de tratamentos que poderiam ter sido evitados.

Não recomendado

Assim, PSA (sigla em inglês para Antígeno Prostático Específico) e toque retal não devem ser utilizados como rastreamento em homens assintomáticos, independentemente da idade.

Conduta correta

A abordagem correta é a detecção precoce baseada em sinais e sintomas, com avaliação clínica inicial pela APS e solicitação de PSA apenas quando houver suspeita clínica.

Em caso de alterações, como toque retal suspeito, PSA persistentemente elevado após exclusão de causas benignas ou sintomas urinários de alarme, a pessoa deve ser encaminhada para avaliação especializada, onde a biópsia poderá ser indicada, lembrando que nem toda elevação de PSA corresponde a câncer.

Para indivíduos com risco aumentado (homens negros ou com familiar de primeiro grau diagnosticado precocemente), recomenda-se decisão informada e compartilhada, discutindo riscos e benefícios dos exames, mas sem configurar rastreamento sistemático conforme reforça o INCA.

Novembro Azul

Novembro Azul é a campanha de conscientização sobre o câncer de próstata, promovendo ações educativas voltadas à saúde do homem, ao diagnóstico oportuno e ao cuidado integral.

Na sequência, trataremos sobre o câncer de colorretal.

Câncer Colorretal

O câncer colorretal exige atenção especial da APS, que desempenha papel decisivo no rastreamento, na detecção precoce, prevenção e na redução dos atrasos no diagnóstico. Para identificar sinais de alerta, é fundamental que as equipes reconheçam sintomas. Você sabe quais são?

Clique nos ícones para conferir os sintomas mais comuns.

sangramento retal

alteração persistente do hábito intestinal (diarréia, constipação ou fezes afiladas)

dor abdominal contínua

anemia sem causa aparente

perda de peso involuntária e sensação de evacuação incompleta.

Prevenção e Promoção da Saúde

Na prevenção e promoção da saúde, a APS atua orientando sobre práticas que reduzem o risco da doença, com destaque para:

Alimentação adequada baseada em alimentos frescos.

Redução de ultraprocessados, gorduras e embutidos.

Manutenção do peso corporal adequado.

Abordagem ao tabagismo e ao consumo de álcool.

Além disso, a promoção de um estilo de vida ativo, conforme o Guia de Atividade Física para a População Brasileira (2021); para acessá-lo, clique aqui.

As ações educativas coletivas, a orientação nutricional, o incentivo à atividade física e a vigilância de sintomas persistentes fortalecem o cuidado integral e permitem que a APS organize fluxos, garanta busca ativa de usuários com sinais de risco e encaminhe, de forma qualificada e oportuna, para confirmação diagnóstica e acesso às Ofertas de Cuidado Integrado (OCI), conforme protocolos vigentes do SUS.

A recomendação para rastreamento do Ministério da Saúde e do INCA é teste de sangue oculto nas fezes (FIT) anual para 50-74 anos. Se positivado, segue-se com a realização da colonoscopia.

Março Azul

Março é o mês dedicado ao câncer colorretal, com ações de mobilização. Clique aqui e saiba mais sobre a campanha; aproveite para compartilhar os conhecimentos e informações com todos!

Agora, vamos a um resumo das condutas da APS (considerando ações na prevenção, no rastreamento, na identificação de sinais de alerta e encaminhamento) dos quatro principais tipos de câncer.

Agora, que tal um resumo das informações mais relevantes?

Abaixo, resumimos as condutas da APS (considerando ações na prevenção, no rastreamento, na identificação de sinais de alerta e encaminhamento) dos quatro principais tipos de câncer.

Clique nos ícones para visualizar.

Câncer de mama

Como prevenir

Educação, fatores de risco e acesso à mamografia quando indicada.

Quem rastrear / quando indicado

Conforme diretriz vigente do Ministério da Saúde, vista anteriormente.

Principais sinais e sintomas de alerta

Nódulo mamário, retração da pele, secreção sanguinolenta e alteração na pele com aspecto de casca de laranja.

O que a APS faz

Realiza acolhimento e avaliação clínica, identifica sinais e sintomas suspeitos, registra as informações no prontuário, solicita ou encaminha para investigação diagnóstica conforme protocolos/diretrizes, acompanha o percurso da usuária na Rede de Atenção à Saúde e promove o cuidado compartilhado e longitudinal.

Câncer de colo do útero

Como prevenir

Vacinação contra HPV, educação em saúde sexual, promoção de práticas preventivas e incentivo à participação no rastreamento organizado.

Quem rastrear / quando indicado

Conforme diretriz vigente do Ministério da Saúde, vista anteriormente.

Principais sinais e sintomas de alerta

Sangramento pós-coito,dor pélvica persistente, corrimento fétido e lesão friável.

O que a APS faz

Câncer de próstata

Como prevenir

Educação em saúde sobre saúde do homem, promoção de hábitos de vida saudáveis e apoio à tomada de decisão compartilhada sobre a investigação do câncer de próstata.

Quem rastrear / quando indicado

Evitar rastreamento populacional indiscriminado; seguir diretrizes e fluxo local.

Principais sinais e sintomas de alerta

Sintomas urinários persistentes, hematúria, dor óssea e toque retal com achados suspeito, quando realizado.

O que a APS faz

Câncer colorretal

Como prevenir

Alimentação saudável, incentivo à prática regular de atividade física e redução de fatores de risco (álcool e tabaco).

Quem rastrear / quando indicado

Conforme diretriz vigente do Ministério da Saúde, vista anteriormente.

Principais sinais e sintomas de alerta

Sangramento retal, alteração intestinal persistente, anemia e perda de peso inexplicada.

O que a APS faz

Alta suspeição: sinais e condutas

Reconhecer alta suspeição é a primeira decisão crítica para evitar atrasos que podem custar anos de vida. No SUS, essa etapa é tratada como porta de entrada prioritária, e não como rotina burocrática.

O Protocolo de Alta Suspeição de Câncer, pactuado na Comissão Intergestores Tripartite, define a responsabilidade da APS (BRASIL, 2025a):

A APS tem responsabilidade direta em detectar sinais de alerta, iniciar exames possíveis e acionar imediatamente a Atenção Especializada, com fluxos regulatórios diferenciados e prazos reduzidos.

No AVA, em Material Complementar, disponibilizamos o Manual de Diagnóstico Precoce em Oncologia para a APS – MS (2025). Aprofunde seus conhecimentos a partir dessa relevante leitura.

E quanto aos sinais de alerta de câncer, você sabe identificá-los? Abaixo, confira os sinais destes tipos de câncer.

Clique nas abas para conhecer visualizar.

O que a APS deve fazer no mesmo atendimento (após alta suspeita de câncer)

No percurso assistencial após a identificação de alta suspeição e a realização dos exames iniciais possíveis na APS, o encaminhamento prioritário segue para serviços habilitados pelo Ministério da Saúde, como as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), responsáveis por diagnóstico definitivo, estadiamento, definição terapêutica e condução do tratamento especializado – incluindo cirurgia oncológica, quimioterapia, radioterapia conforme habilitação, reabilitação e cuidados paliativos.

Figura xx – Percurso assistencial em Oncologia

Fonte: elaborada pela equipe CONASEMS com apoio de IA (ChatGPT, 2026).

Vejamos, agora, o que a abordagem na APS inclui.

Clique nos cartões para visualizar.

Acolhimento qualificado

Anamnese orientada por sinais de alerta

Exame físico completo

Solicitação de exames iniciais conforme disponibilidade local

Encaminhamento qualificado ao serviço especializado

Comunicação ativa com a regulação

Coordenação do cuidado

A coordenação do cuidado é feita por meio de:

Como monitorar os prazos

A APS deve assegurar uma comunicação objetiva, organizada e efetiva entre os profissionais, os serviços de saúde e o paciente e os prazos previstos na legislação, para assegurar o acesso oportuno ao cuidado e a contrarreferência efetiva, garantindo continuidade do cuidado e redução dos atrasos assistenciais – elementos também recomendados pelas diretrizes nacionais de prevenção, controle e organização da linha de cuidado em oncologia.

Nesse contexto, a navegação do paciente torna-se fundamental para articular as etapas, reduzir barreiras e evitar interrupções no percurso assistencial.

Essa estratégia foi institucionalizada nacionalmente pela Portaria GM/MS nº 6.592/2025, que define a navegação como processo estruturado para monitoramento ativo dos prazos críticos, a articulação entre pontos da rede de atenção e a mitigação de barreiras sociais, clínicas e logísticas.

Veja as ações da APS diante da alta suspeição oncológica. Clique nos ícones.

Acolhimento e avaliação clínica orientada por sinais de alerta: Garantir escuta qualificada e exame físico direcionado

Solicitação de exames iniciais conforme disponibilidade local: exames complementares não devem atrasar o encaminhamento

Encaminhamento qualificado com informações completas para regulação: incluir dados clínicos, exames realizados e contatos

Monitoramento ativo dos prazos normativos:

Confirmação diagnóstica: até 30 dias;
Início do tratamento: até 60 dias.

Comunicação estruturada entre APS, regulação e serviços especializados.

O que registrar no prontuário

As equipes da APS devem realizar um registro padronizado no prontuário eletrônico. Os elementos essenciais que precisam ser registrados são:

Quando encaminhar

O encaminhamento deve ser realizado de maneira imediata e oportuna, assim que critérios clínicos específicos de alta suspeição forem preenchidos.

Clique nas abas e conheça esses critérios para os seguintes tipos de câncer.

Pele não melanoma

Diante de lesões cutâneas persistentes, ulceradas, de crescimento progressivo, lesões novas em áreas fotoexpostas que mudam de aspecto ou feridas que não cicatrizam em até 4 semanas.

Câncer de Mama

Na presença de nódulo endurecido e fixo (ou que aumenta de tamanho), tumoração unilateral palpável em homens, retrações/alterações na pele ou mamilo, secreção papilar sanguinolenta unilateral ou linfonodos axilares/supraclaviculares suspeitos.

Câncer do Colo do Útero

Diante de sangramentos vaginais anormais (pós-relação sexual, entre menstruações ou pós-menopausa), corrimento persistente com mau cheiro e dor pélvica sem outra explicação. Também se encaminha diretamente para colposcopia em caso de rastreamento positivo com genotipagem para HPV 16 e/ou 18 detectável.

Câncer de Próstata

Quando houver alteração detectada no toque retal (presença de nódulo, endurecimento ou assimetria) ou valor de PSA total elevado para a idade após exclusão de processos infecciosos (como prostatite).

Câncer Colorretal

Sempre que houver um ou mais dos critérios estabelecidos pelo protocolo da OCI, tais como: sangramento retal em adultos maiores de 50 anos, mudança persistente do hábito intestinal, massa abdominal palpável, Teste Imunoquímico Fecal (FIT) positivo, ou dor abdominal com perda de peso não intencional.

Quais informações devem constar no encaminhamento

Para apoiar a regulação e assegurar um encaminhamento qualificado que evite atrasos na linha de cuidado, o documento aponta que o encaminhamento deve conter:

Clique nos ícones para visualizar.

Informações clínicas completas

Detalhamento do quadro clínico do paciente, incluindo os sinais e sintomas específicos e achados alterados de exame físico que motivaram a alta suspeição.

Resultados de exames obtidos

Devem constar os resultados de todos os exames iniciais e de triagem já realizados e disponíveis na APS. Exemplos citados no texto incluem:

O resultado do exame preventivo (Papanicolau ou teste de DNA-HPV) ou indicação da genotipagem para o colo do útero.
O resultado do exame de EAS (Elementos Anormais e Sedimento) e o valor do PSA total para os casos de próstata.
O resultado do teste FIT (sangue oculto nas fezes) positivo para a regulação do percurso colorretal.
Resultado da mamografia de rastreio ou diagnóstica alterada.

Para evitar a perda de seguimento, estas são algumas boas práticas:

Teleconsultoria para discussão de casos : suporte remoto para decisões clínicas complexas.

Protocolos padronizados de alta suspeição : uso de fluxogramas e checklists para agilizar condutas.

Comunicação estruturada na referência/contrarreferência : garantir informações completas e retorno do especialista.

Agenda prioritária para pessoas que estão com sinais e sintomas suspeitos : organização da regulação para assegurar vagas rápidas e prioritárias a usuários com sinais e sintomas de alta suspeição, evitando atrasos entre suspeita, diagnóstico e início do tratamento.

Educação permanente : capacitações periódicas sobre sinais de alerta e fluxos regulatórios.

Lacunas de comunicação : falhas na referência e contrarreferência entre APS e serviços especializados.

Agora, conheça as etapas da Linha de Cuidado Oncológico: os responsáveis e as ações principais.

Clique nas abas para visualizar.

Prevenção

Ação principal

Vacina e exames preventivos

Responsável

APS: Realiza ações de promoção da saúde, campanhas, vacinação, rastreamento organizado, educação em saúde e acompanhamento populacional.

Suspeição

Ação principal

Exame físico e estratificação

Responsável

APS: Identifica sinais e sintomas de alerta, classifica risco, solicita exames, registra “data da suspeita” e acompanhamento ativo.

Diagnóstico (Até 30 dias)

Ação principal

Solicitação e realização de exames confirmatórios (biópsia e histopatológico)

Responsável

Média Complexidade – CACON: Realiza exames especializados, procedimentos diagnósticos e libera laudos que confirmam (ou descartam) diagnóstico. Comunica resultado à APS/Regulação.

Tratamento (Até 60 dias)

Ação principal

Solicitação e realização de exames confirmatórios (biópsia e histopatológico)

Responsável

Alta Complexidade – UNACON: Realiza o plano terapêutico oncológico, define condutas especializadas, acompanha efeitos adversos e comunica contrarreferência de cada etapa.

Reabilitação

Ação principal

Cuidados paliativos; seguimento longitudinal; controle de sintomas

Responsável

APS + CACON (Cuidado Compartilhado): APS acompanha no território, monitora sintomas, adesão e barreiras.

A seguir, apresentamos algumas condutas, encaminhamento e monitoramento a partir destes sinais de alerta.

Clique nas abas para visualizar.

Sangramento pós-coito

Conduta imediata na APS

Exame clínico/especular, registro da data da suspeição e avaliação de sinais associados.

Encaminhamento

Colposcopia/biópsia conforme fluxo.

Monitoramento

Acompanhar agendamento, comparecimento e resultado.

Nódulo mamário suspeito

Conduta imediata na APS

Exame clínico, registro, orientação à usuária e solicitação/encaminhamento conforme fluxo.

Encaminhamento

Serviço de referência/OCI.

Monitoramento

Busca ativa se faltar; monitorar resultado e próximo passo.

Sangramento retal + perda de peso

Conduta imediata na APS

Avaliação clínica, verificação de anemia e exames disponíveis conforme protocolo local.

Encaminhamento

OCI colorretal/regulação.

Monitoramento

Monitorar investigação diagnóstica e retorno da informação à APS.

Sintomas urinários persistentes com achados suspeitos

Conduta imediata na APS

Avaliar diferenciais, sinais de gravidade e achados clínicos relevantes.

Encaminhamento

OCI colorretal/regulação.

Monitoramento

Monitorar investigação diagnóstica e retorno da informação à APS.

No monitoramento, a continuidade e o compartilhamento do cuidado são essenciais. Podem ser realizados através das visitas domiciliares, da continuidade da atenção às condições crônicas presentes como hipertensão arterial, diabetes, estímulo ao autocuidado apoiado e avaliação das questões de saúde mental…

Neste momento, você já está mais apto a descrever quais foram as ações da equipe diante da situação da D. Joana. Vamos conferir o que foi realizado naquele mesmo atendimento:

O médico da Estratégia de Saúde da Família (ESF) realizou um exame clínico detalhado e redigiu um encaminhamento qualificado para o sistema de regulação. Ele garantiu a inserção das informações mínimas necessárias: descrição precisa dos achados físicos (tamanho, consistência, fixação do nódulo e status linfonodal) e justificativa da alta suspeição, assegurando que o regulador pudesse estratificar o risco de forma correta e ágil.

Estes foram os pontos considerados e discutidos para o cuidado específico da D. Joana:

Ela enfrentava importantes barreiras de transporte, por morar a 180 km do centro urbano de referência em oncologia.
Somava-se a isso o baixo letramento em saúde e a extrema escassez de renda, uma vez que trabalhava de forma informal na atividade rural.
A paciente vivenciava um medo intenso relacionado ao diagnóstico, uma vez que associava o câncer a uma sentença de morte.
Somou-se a isso o fato de que ela cuidava sozinha de dois netos e não possuía uma rede de apoio familiar estruturada para deixá-los, gerando um altíssimo risco de perda de seguimento (absenteísmo) se as barreiras não fossem mitigadas de imediato.

Avaliando essas vulnerabilidades, a equipe da APS identificou o risco de abandono. Com base em sua prática no território, quais ações devem ser tomadas para evitar essa possibilidade? Escreva no quadro abaixo.

Vamos seguir os estudos tratando sobre coordenação do cuidado e navegação do paciente. Posteriormente, voltaremos ao caso para ver o que a equipe da APS fez para evitar o abandono do tratamento.

Coordenação do cuidado e navegação do paciente

Depois que a APS suspeitou ou recebeu um diagnóstico de câncer, como a equipe impede que essa pessoa se perca na rede?

O percurso de uma pessoa com suspeita de câncer envolve múltiplos pontos da rede, e pequenas falhas podem gerar grandes atrasos.

Entenda melhor a coordenação do cuidado e a navegação do paciente a partir destas informações extraídas do Manual de Diagnóstico Precoce em Oncologia – 2025 (PNAB, 2017).

Clique nas abas abaixo para visualizar.

COORDENAÇÃO DO CUIDADO

COORDENAÇÃO DO CUIDADO (Função Sistêmica)

Definição

Função contínua da APS/RAS que integra informações, serviços e condutas, garantindo continuidade clínica e administrativa.

Foco

Organizar a rede, garantir continuidade, qualificar encaminhamentos e fortalecer a comunicação entre os pontos de atenção.

Abrangência

Ampla, populacional e aplicável à rotina do território e a diferentes condições de saúde.

Processos principais

Referência e contrarreferência; plano de cuidado; organização de fluxos; monitoramento longitudinal; acompanhamento de exames e retornos.

Indicadores

Completude de registros; retorno programado; integração entre serviços; continuidade do cuidado.

Exemplo prático

APS revisa exames, qualifica o encaminhamento, articula com a regulação e garante seguimento e contrarreferência.

Resumo

Faz a rede funcionar.

NAVEGAÇÃO DO PACIENTE

NAVEGAÇÃO DO CUIDADO (Intervenção Focal)

Definição

Intervenção estruturada, centrada na pessoa, para identificar e remover barreiras e assegurar percurso oportuno e seguro no cuidado.

Foco

Acompanhar etapas críticas (suspeita → diagnóstico → tratamento), reduzir atrasos e prevenir perdas de seguimento.

Abrangência

Direcionada a grupos prioritários com maior vulnerabilidade ou condições tempo-dependentes.

Processos principais

Avaliação de barreiras; elaboração do plano de navegação; contatos programados; lembretes; busca ativa; apoio ao preparo para exames.

Indicadores

Tempo suspeita → diagnóstico; tempo diagnóstico → início do tratamento; adesão; redução de faltas e perdas de seguimento.

Exemplo prático

Navegador orienta preparo do exame, confirma transporte, envia lembretes e monitora prazos críticos.

Resumo

Garante que a pessoa consiga percorrer a rede.

Papel da Equipe na Navegação do Paciente

A navegação do paciente pode ser organizada nestes modelos: presencial, remoto e híbrido. A escolha do modelo depende da realidade da Atenção Primária à Saúde (APS), do perfil do território e das necessidades da população. Vamos aprofundar em cada um dos modelos e entender suas indicações e seu funcionamento.

Navegação Presencial

Indicado quando o paciente tem dificuldade para usar recursos digitais, enfrenta barreiras culturais ou linguísticas, precisa de avaliação clínica frequente ou apresenta alta complexidade.

Para esse modelo, é necessário garantir agenda exclusiva para o enfermeiro, sala adequada e protocolos impressos.

De modo simplificado, funciona assim:

Acolhimento presencial imediato por enfermeira ou médico quando há sinal de alerta.

Explicação direta do caminho, com um roteiro claro do que vai acontecer (exames, retornos, encaminhamentos).

Orientações clínicas presenciais, usando linguagem simples e checando compreensão.

Retornos presenciais em momentos críticos, como entrega de resultados e definição de condutas.

Identificação ativa de barreiras, com apoio do ACS quando há dificuldade de comparecimento.

Articulação direta com a Regulação, especialmente em casos de alta suspeição.

Registro e atualização da lista ativa para monitorar prazos e pendências.

Revisão presencial após consulta especializada, ajustando o plano de cuidado.

Navegação Remota

A navegação remota é utilizada quando a pessoa consegue acompanhar orientações a distância e quando parte das etapas do cuidado pode ser monitorada sem necessidade de retorno presencial. Esse modelo amplia o acesso, reduz faltas e otimiza o tempo da equipe, desde que mantenha vínculo, comunicação clara e registro adequado.

Vejamos como funciona a navegação remota:

institucional

Contato estruturado

Realizado por telefone ou WhatsApp institucional;

Utilizado para confirmar presença, orientar preparo de exames, lembrar retornos e identificar dificuldades antecipadamente.

Teleorientação pela APS

A(o) enfermeira(o) navegadora ou médica(o) realiza orientações clínicas simples a distância: preparo, sinais de alerta, dúvidas rápidas.

A teleorientação não substitui a avaliação quando há risco, mas ajuda a esclarecer etapas e reduzir inseguranças.

Teleconsulta

Consulta clínica a distância, quando adequada, especialmente nas etapas de discussão de resultados já disponíveis, reavaliações sem necessidade de exame físico imediato, orientações para continuidade do cuidado, acompanhamento de efeitos adversos leves, ajustes simples de conduta.

Navegação Híbrida

Baixa compreensão sobre saúde;
Morar em áreas remotas e de difícil acesso;
Falta de apoio familiar;
Comorbidades que dificultam deslocamento;
Atrasos acima do previsto em etapas críticas;
Histórico de faltas;
Barreiras socioeconômicas identificadas.

A navegação híbrida funciona da seguinte forma:

Definição da porta de entrada e critérios de inclusão;

Avaliação inicial completa (biológica, psicológica e social);

Plano de navegação com metas e prazos;

Agenda organizada de contatos;

Protocolos claros para comunicação e contrarreferência;

Registro padronizado das ações;

Indicadores para monitorar resultados;

Supervisão e apoio institucional.

Busca ativa (pessoas com exames alterados ou encaminhamentos pendentes)

A busca ativa de pessoas com exames alterados ou encaminhamentos pendentes envolve:

Ação oportuna

A equipe da APS deve realizar uma busca ativa prioritária de todas as pessoas com exames alterados (resultados de exames de rastreamento,como preventivos de colo uterino, ou suspeitas na próstata) ou que possuam encaminhamentos pendentes no sistema de regulação.

Mitigação de barreiras

O objetivo dessa busca ativa é identificar de forma precoce os pacientes que não conseguiram avançar na linha de cuidado, descobrindo se há barreiras físicas, financeiras, de transporte ou sociais que estejam impedindo o comparecimento às consultas ou exames especializados.

Garantia de acesso

Esse mecanismo serve como uma rede de segurança no processo de navegação para garantir que nenhum paciente com alta suspeição ou alteração clínica significativa “se perca” no sistema ou sofra atrasos por falhas de comunicação.

Acompanhamento dos exames alterados e das datas críticas

O acompanhamento dos exames alterados e das datas críticas é feito a partir destas ações:

Monitoramento do percurso

O navegador de saúde e a equipe de APS devem monitorar continuamente a trajetória do paciente, acompanhando sistematicamente o andamento de exames e a liberação de laudos.

Registro de datas críticas

Além disso, há uma exigência de controle rigoroso e registro em prontuário de datas-chave, que englobam datas críticas como:

A data da suspeita clínica inicial.
A data em que o exame alterado foi liberado.
A data da confirmação do diagnóstico anatomopatológico.
A data do início do tratamento definitivo no serviço especializado.

Cumprimento de prazos

Esse acompanhamento minucioso das datas críticas visa monitorar os tempos de espera e assegurar o cumprimento dos prazos regulamentares para o início do tratamento oncológico.

Barreiras de acesso ao cuidado oncológico

A equipe de APS deve identificar as principais barreiras de acesso ao cuidado oncológico para tentar mitigá-las por meio da busca de apoio da gestão local e da articulação com outros pontos de atenção da rede. As principais barreiras de acesso são apresentadas a seguir.

Estruturais
Culturais e comunicacionais
Logísticas e socioeconômicas
Informacionais
Riscos clínicos frequentes

Estruturais

Oferta desigual de serviços especializados
Fragilidade da regulação
Interoperabilidade limitada
Escassez de navegadores
Rotatividade de profissionais.

Culturais e comunicacionais

Linguagem técnica pouco acessível
Estigma e medo
Divergências de expectativas
Baixa literacia em saúde (ou seja, baixa capacidade de buscar, achar, entender, avaliar e usar informações e serviços de saúde)
Pouca participação da família.

Logísticas e socioeconômicas

Transporte e custos indiretos;
Horários de trabalho;
Cuidado de crianças/idosos;
Distância geográfica;
Insegurança alimentar.

Informacionais

Registros incompletos;
Ausência de painéis e indicadores;
Baixa visibilidade do percurso assistencial;
Dificuldade de acompanhar faltas e pendências.

Riscos clínicos frequentes

Atrasos entre suspeita e biópsia;
Início tardio do tratamento;
Duplicidade de exames;
Falhas na contrarreferência;
Perda de vínculo.

Contrarreferência e manutenção do vínculo após a entrada no serviço especializado

A entrada do paciente no serviço de oncologia especializado não interrompe a responsabilidade da Atenção Primária. Pelo contrário, estabelece-se um modelo de cuidado compartilhado entre a APS e a atenção especializada.

A equipe de saúde da família deve manter o vínculo longitudinal e a comunicação ativa com o paciente e sua família durante todo o tratamento (seja cirurgia, quimioterapia ou radioterapia). Isso inclui oferecer suporte local para o manejo de sintomas e efeitos colaterais leves, além de acolhimento psicossocial.

Nesse sentido, o fluxo de contrarreferência garante que as informações sobre as condutas tomadas na atenção especializada retornem formalmente à equipe da APS. Esse retorno de informação permite que o médico e o enfermeiro de referência da comunidade atualizem o prontuário, compreendam a fase atual do tratamento e planejem as ações de reabilitação, cuidados paliativos ou seguimento pós-tratamento na própria comunidade.

Agora, podemos resumir os passos anteriores este checklist da navegação pela APS:

Lembra do risco de abandono do tratamento pela D. Joana, devido a vulnerabilidades como barreiras de transporte (180 km de distância do centro de oncologia), escassez de renda, baixo letramento em saúde, medo do diagnóstico, falta de rede de apoio?

Após avaliar essa realidade, a equipe da APS desenvolveu ações de forma adaptada ao contexto da unidade e incorporou práticas de acompanhamento, orientação e articulação da rede de atenção. Clique nas imagens dos profissionais a seguir (ACS, Assistente Social e Enfermeira) e confira as ações planejadas e executadas neste caso.

ACS: realizou busca ativa indo até a residência de D. Joana, no quilombo, para fazer a confirmação do agendamento da consulta e dos exames, explicando de forma simples onde e quando seriam realizados.

Assistente Social da equipe multiprofissional (eMulti): articulou com a gestão municipal para viabilizar o Tratamento Fora do Domicílio (TFD), compreendido como um dispositivo de garantia de acesso e continuidade do cuidado, envolvendo a organização do deslocamento e o suporte ao usuário durante o tratamento. Paralelamente, fortaleceu a rede comunitária no quilombo, construindo estratégias de apoio para o cuidado dos netos e reduzindo barreiras sociais que poderiam comprometer a adesão ao acompanhamento em saúde.

Enfermeira: monitorou o comparecimento de Dona Joana à consulta na referência e fez o acompanhamento rigoroso do caso, realizando o monitoramento ativo dos resultados até a liberação do laudo histopatológico (que confirmou Carcinoma Ductal Invasivo em 28 dias).

Após a liberação do laudo que indicou câncer de mama, como foi o percurso da D. Joana?

Vamos seguir tratando sobre Ofertas de Cuidados Integrados (OCI) em Oncologia. Ao final, entenderemos sobre a linha de cuidado adotada para ela.

Ofertas de Cuidados Integrados (OCI) em Oncologia

As Ofertas de Cuidados Integrados (OCI) organizam, em um único arranjo assistencial, os recursos necessários para investigar sinais e sintomas suspeitos, permitindo a confirmação diagnóstica em tempo oportuno – preferencialmente em até 30 dias nos casos de suspeita de câncer, e em até 60 dias para outras condições clínicas. Elas combinam procedimentos, exames e intervenções articuladas com o objetivo de concluir uma etapa específica do cuidado, especialmente a etapa diagnóstica no contexto oncológico.

Nesse sentido, as OCIs reduzem as filas e a fragmentação da assistência, reduzindo o tempo entre suspeita, diagnóstico e tratamento. Vejamos por que!

Integradas à Regulação, as OCI operam com prioridades definidas e critérios clínicos objetivos; dessa forma, além de viabilizarem a conclusão da etapa diagnóstica, também favorecem o encaminhamento ágil para o tratamento, quando indicado.

E após a realização da OCI, você sabe o que acontece com o usuário? Clique em + e confira.

Veja quais são as OCI (dos quatros tipos de cânceres prioritários) disponíveis para os municípios:

Mama

OCI Avaliação diagnóstica inicial de câncer de mama

OCI Progressão da avaliação diagnóstica de câncer de mama I

OCI Progressão da avaliação diagnóstica de câncer de mama II

Colo de útero

OCI Investigação diagnóstica

OCI Avaliação diagnóstica e terapêutica I

OCI Avaliação diagnóstica e terapêutica II

Colorretal

OCI Avaliação diagnóstica de câncer colorretal

Próstata

OCI Progressão da avaliação diagnóstica de câncer de próstata

No e-book, você pode conhecer os critérios clínicos para encaminhamento pela APS. Para acessá-lo, clique aqui.

Agora, confira as as etapas do fluxo de encaminhamento para OCI e saiba quais são as ações da APS em cada etapa:

1. Acolhimento e suspeição clínica

Ação da APS

Avaliar sinais e sintomas, histórico e fatores de risco.