Acompanhamento
Construir vínculo e acompanhar regularmente o paciente e sua família no território.
Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à Saúde – APS
Módulo VII – Oncologia na APS
Disciplina 16
Cuidados Paliativos na APS em Pacientes Oncológicos
Dando continuidade ao Módulo VII – Oncologia na APS, iniciaremos agora os estudos da Disciplina 16 – Cuidados Paliativos na APS em Pacientes Oncológicos.
Os cuidados paliativos são uma abordagem voltada à promoção da qualidade de vida e ao alívio do sofrimento de pessoas com doenças que ameaçam ou limitam a vida. Diferentemente da ideia de que se destinam apenas ao período final da vida, podem ser iniciados precocemente e integrados ao tratamento da doença.
Na Atenção Primária à Saúde (APS), essa abordagem envolve o cuidado contínuo da pessoa e de sua família, considerando suas necessidades, valores e preferências e articulando o cuidado com os demais serviços da Rede de Atenção à Saúde (RAS).
Para começar essa trajetória, avance para conhecer os objetivos de aprendizagem da disciplina.
Objetivos de Aprendizagem
Ao final de seus estudos, espera-se que você seja capaz de:
Clique nas setas para navegar.
Reconhecer necessidades de cuidados paliativos de pessoas com condições que ameaçam ou limitam a vida, no âmbito da APS.
Aplicar os princípios da Política Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) no cotidiano da APS.
Coordenar o cuidado paliativo em rede, considerando os princípios da integralidade e da equidade.
Atuar de forma interprofissional e centrada nas necessidades e nas preferências da pessoa.
Comunicar-se de forma ética e empática em situações de doença grave e de fim de vida.
O cuidado ao paciente oncológico transcende o tratamento da doença em si. Ao longo da jornada terapêutica, o surgimento de sintomas físicos, demandas emocionais, incertezas quanto ao prognóstico e dilemas decisórios exigem uma abordagem integrada e centrada na pessoa.
É nesse contexto que os cuidados paliativos se tornam fundamentais, podendo ser integrados precocemente ao acompanhamento oncológico. Esta disciplina explora os fundamentos dessa abordagem, sua estruturação e seu papel essencial na coordenação e na qualificação do cuidado.
Prossiga para a primeira temática e aprofunde-se nos conceitos que norteiam a prática dos cuidados paliativos.
Fundamentos dos Cuidados Paliativos na Atenção Primária à Saúde
Na APS, o cuidado vai muito além do manejo clínico de doenças graves, progressivas ou que ameaçam a vida.
Nesses contextos, cuidar exige uma abordagem integral que reconhece e acolhe o sofrimento em suas múltiplas dimensões, valoriza as preferências e a história da pessoa e estabelece, em parceria com ela e seus familiares, um plano de cuidado personalizado, alinhado à sua trajetória de vida.
Mas, afinal, como cuidar diante de uma condição que ameaça a vida?
Clique nos ícones para descobrir.
Aliviar o sofrimento
Os cuidados paliativos buscam prevenir e aliviar o sofrimento, considerando dimensões físicas, emocionais, sociais e espirituais.
Aliviar o sofrimento
Os cuidados paliativos buscam prevenir e aliviar o sofrimento, considerando dimensões físicas, emocionais, sociais e espirituais.
Cuidar desde cedo
Os cuidados paliativos podem ser iniciados desde o diagnóstico de uma condição que ameaça a vida, em conjunto com os tratamentos modificadores da doença.
Olhar para a pessoa
O cuidado não se limita ao diagnóstico. É preciso considerar a história de vida, os valores, as relações, as necessidades e as preferências da pessoa.
Olhar para a pessoa
O cuidado não se limita ao diagnóstico. É preciso considerar a história de vida, os valores, as relações, as necessidades e as preferências da pessoa.
Cuidar em equipe e em rede
Na APS, diferentes profissionais contribuem para reconhecer necessidades, apoiar a pessoa e sua família e articular o cuidado com a RAS.
Cuidar em equipe e em rede
Na APS, diferentes profissionais contribuem para reconhecer necessidades, apoiar a pessoa e sua família e articular o cuidado com a RAS.
Cuidar desde cedo
Os cuidados paliativos podem ser iniciados desde o diagnóstico de uma condição que ameaça a vida, em conjunto com os tratamentos modificadores da doença.
Esse olhar ampliado para o cuidado também se traduz na atuação de cada profissional da equipe.
Independentemente da formação ou da função exercida, todos podem contribuir para a qualidade do cuidado paliativo no território, por meio da escuta, da identificação de situações que exigem atenção, do apoio à família e da articulação com outros profissionais e serviços.
Compreender os fundamentos dos cuidados paliativos é, portanto, uma oportunidade de qualificar a prática cotidiana e fortalecer um cuidado mais humano, resolutivo e alinhado aos princípios do SUS.
A seguir, veja como essa atuação pode se concretizar em uma situação do cotidiano da APS.
Na prática!
Uma paciente com câncer avançado recebe alta hospitalar e retorna para casa, com prescrição de opioides para controle da dor e necessidade de oxigenoterapia domiciliar e de auxílio para realizar atividades básicas do dia a dia.
Após a alta, a equipe da APS realiza uma visita domiciliar para conhecer a situação do paciente e de sua família. Durante a visita, avalia os sintomas, orienta os cuidadores sobre o uso das medicações e dos equipamentos, identifica outras necessidades e organiza o acompanhamento pela equipe multiprofissional.
Essa atuação permite que a equipe acompanhe o paciente no território, antecipe possíveis complicações e ofereça maior segurança e suporte ao paciente e à família.
Política Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP)
Para que os cuidados paliativos estejam presentes em toda a Rede de Atenção à Saúde (RAS), a Política Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) orienta a organização e a atuação dos profissionais.
Nesse processo, a APS ocupa uma posição estratégica, por estar próxima da comunidade e acompanhar as pessoas ao longo do tempo. Entre suas características, destacam-se:
- Conhecer o território e suas singularidades, considerando as condições de vida da população.
- Construir vínculos com as pessoas e suas famílias por meio do acompanhamento longitudinal.
- Reconhecer os determinantes sociais da saúde, que podem influenciar as condições de vida, o acesso aos serviços e a continuidade do tratamento.
- Acompanhar as mudanças no estado de saúde, identificando novas demandas ao longo da trajetória de cuidado.
Essas características favorecem a identificação precoce de situações de sofrimento, a antecipação de demandas e a coordenação do cuidado com os demais pontos da RAS, especialmente nas transições entre os serviços de saúde e o domicílio.
Na APS, o cuidado paliativo concretiza-se a partir da atuação articulada da equipe.
A seguir, entenda como cada profissional pode contribuir nesse processo.
O papel da equipe multiprofissional da APS no cuidado paliativo
Os cuidados paliativos na APS são construídos em equipe. Cada profissional contribui a partir de seus conhecimentos e de sua área de atuação, em diálogo com a pessoa acompanhada e sua família.
Essa atuação compartilhada permite reconhecer diferentes necessidades e construir estratégias de cuidado de forma integrada.
Explore a atuação de cada profissional no cuidado paliativo clicando sobre eles.
ACS/TACS
Identifica mudanças no estado funcional, sinais de sofrimento emocional e situações de sobrecarga do cuidador durante as visitas e o acompanhamento no território.
Técnico(a) ou auxiliar de enfermagem
Identifica dificuldades no uso de medicamentos, dor não controlada e alterações clínicas durante o acompanhamento cotidiano, comunicando-as à equipe.
Enfermeiro(a)
Avalia necessidades, planeja o cuidado e acompanha a evolução da pessoa, articulando condutas com a equipe e os demais serviços da RAS.
Médico(a)
Avalia sintomas e condições clínicas, planeja o cuidado, ajusta condutas e articula o acompanhamento com os demais pontos da RAS.
Assistente social
Compreende as condições de vida da pessoa e da família, facilita o acesso a direitos e fortalece redes de apoio diante de situações de vulnerabilidade.
Psicólogo(a)
Apoia a pessoa e a família no enfrentamento do sofrimento emocional relacionado ao processo de adoecimento.
Fique atento!
Outros profissionais da equipe também podem participar do cuidado paliativo, de acordo com suas áreas de atuação e as necessidades identificadas, contribuindo para o cuidado integral do paciente e de sua família.
Ações fundamentais da APS em cuidados paliativos.
Como vimos, cada profissional tem um papel importante na construção dos cuidados paliativos. Esse trabalho compartilhado ganha ainda mais relevância na APS, reconhecida pela Política Nacional de Cuidados Paliativos e pelos manuais do Ministério da Saúde como estratégica para o desenvolvimento de ações de cuidado paliativo.
Clique nos pontos de interação para conhecer as principais ações da APS em cuidados paliativos.
Coordenação do cuidado
Articular o cuidado com serviços especializados, atenção domiciliar, hospitais e rede de apoio social.
Identificação precoce
Reconhecer sinais de sofrimento, declínio funcional e desafios enfrentados pelo paciente e sua rede de apoio.
Apoio à família e aos cuidadores
Considerar necessidades, limites e potencialidades da família e dos cuidadores ao longo do processo de cuidado.
Outra ação importante da APS é a avaliação e o manejo das necessidades de cuidado, que envolvem a identificação e o controle de sintomas, a orientação ao paciente e à família e a construção compartilhada de objetivos alinhados aos valores e às preferências da pessoa.
Para observar como essas ações se concretizam na prática, clique aqui, acesse o e-book da disciplina e conheça o caso de Maria, de 68 anos, com diagnóstico de câncer de mama metastático e acompanhamento oncológico irregular. Veja como a equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) fortaleceu o cuidado paliativo ao longo de sua trajetória.
O cuidado paliativo na APS é construído de forma contínua. Para organizar essa atuação, a equipe pode percorrer diferentes etapas, desde a identificação das necessidades até a reavaliação do cuidado.
Clique em cada etapa para conhecer como a equipe organiza esse cuidado.
Reconhecer sinais de necessidades paliativas, sofrimento, declínio funcional ou sobrecarga da rede de apoio.
Realizar avaliação integral das necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais.
Definir, junto à pessoa e à família, as necessidades mais urgentes e os objetivos de cuidado.
Construir um Plano de Cuidado Compartilhado com definição de ações, responsabilidades e metas.
Acionar serviços especializados, atenção domiciliar e recursos comunitários quando necessário.
Manter monitoramento contínuo por meio de consultas, visitas domiciliares e contatos com a rede de apoio.
Revisar periodicamente as necessidades e ajustar o Plano de Cuidado Compartilhado conforme a evolução da situação.
#Fica a dica!
Esse processo nem sempre acontece de forma linear. À medida que a condição de saúde se modifica, a equipe pode retomar etapas, rever prioridades e ajustar o plano de cuidado.
Por isso, reconhecer precocemente quem pode se beneficiar dos cuidados paliativos é um passo importante para que a APS possa atuar de forma oportuna e coordenada.
Na próxima temática, vamos aprofundar justamente esse primeiro passo: como identificar precocemente as necessidades paliativas no território.
Identificação de Necessidades Paliativas no Território
Como vimos na temática anterior, identificar precocemente quem pode se beneficiar dos cuidados paliativos é uma importante atribuição da APS.
Para isso, a equipe precisa estar atenta a sinais de sofrimento e mudanças nas necessidades da pessoa e de sua família.
A escuta qualificada, a observação e o acompanhamento contínuo ajudam a equipe a reconhecer essas necessidades e antecipar o cuidado, contribuindo para reduzir o sofrimento e promover qualidade de vida (Souza et al., 2022; Brasil, 2024).
Por que é importante identificar as necessidades paliativas precocemente no território?
A identificação precoce permite à equipe da APS antecipar o cuidado, planejar intervenções e oferecer suporte de acordo com a situação de cada pessoa e de sua família.
Essa atuação contribui para melhorar o controle dos sintomas, prevenir complicações, fortalecer o cuidado no domicílio e favorecer a participação da pessoa nas decisões sobre seu tratamento e acompanhamento.
Mova a seta para comparar os efeitos da identificação precoce e tardia.
Identificação Precoce
Quando a equipe reconhece as necessidades com antecedência:
- A pessoa é acompanhada de forma contínua, conforme suas necessidades.
- A equipe pode antecipar intervenções antes do agravamento.
- Reduzem-se deslocamentos e atendimentos de urgência que podem ser evitados.
- O cuidador recebe orientação e suporte desde os primeiros sinais de sobrecarga.
- A pessoa pode expressar seus valores, preferências e prioridades enquanto mantém condições para participar das decisões.
Identificação Tardia
Quando as necessidades são reconhecidas apenas diante do agravamento:
- As decisões precisam ser tomadas diante de situações já agravadas.
- O sofrimento pode se intensificar antes que sejam adotadas medidas de cuidado.
- Podem ocorrer atendimentos e internações que poderiam ser evitados ou reduzidos.
- O cuidador pode enfrentar dificuldades sem orientação e suporte adequados.
- A piora do quadro pode limitar a participação da pessoa nas decisões sobre seu cuidado.
#Fica a dica!
A identificação de necessidades paliativas é uma responsabilidade de toda a equipe. Ela pode acontecer em diferentes momentos do cotidiano da APS, como nas visitas domiciliares, nas consultas, nos acolhimentos e no acompanhamento no território.
Fique atento a sinais como:
- Alterações na rotina, na autonomia ou na dinâmica familiar.
- Sintomas que permanecem, dificuldades no autocuidado ou problemas com o uso de medicamentos.
- Alterações emocionais, sociais ou funcionais que indiquem novas necessidades de cuidado.
Compartilhar essas informações com a equipe amplia a compreensão da situação e favorece a identificação precoce de necessidades paliativas (Souza et al., 2022).
A seguir, observe alguns critérios práticos frequentemente utilizados na APS para identificar essas necessidades.
Critérios práticos para identificar necessidades paliativas na APS
No cotidiano do território, alguns sinais podem indicar que a pessoa precisa de uma avaliação mais cuidadosa da equipe.
Clique nos cards e observe situações que podem indicar necessidades paliativas.
Fique atento!
Esses critérios não devem ser utilizados de forma isolada ou rígida. São sinais de alerta que ajudam a equipe a reconhecer quando é necessário ampliar a escuta, avaliar as necessidades e planejar o cuidado.
Mudanças persistentes nas necessidades de cuidado, aumento da dependência e preocupações da pessoa ou de sua família com a evolução da doença também merecem atenção (Brasil, 2023).
Além dos sinais observados no acompanhamento do território, algumas estratégias simples podem ajudar a equipe a identificar precocemente pessoas que podem se beneficiar dos cuidados paliativos.
Uma delas é a Pergunta Surpresa, que pode ser utilizada como um sinal de alerta durante a avaliação da pessoa.
Clique aqui para descobrir a Pergunta Surpresa.
A Pergunta Surpresa não deve ser utilizada isoladamente para definir prognóstico ou indicar cuidados paliativos.
Ela funciona como um sinal de alerta para situações que podem exigir uma avaliação mais ampla, o planejamento antecipado do cuidado e a utilização de instrumentos complementares, como o SPICT®.
Ferramentas de apoio para o acompanhamento em cuidados paliativos na APS
Além dos sinais observados no acompanhamento no território, instrumentos estruturados podem apoiar a equipe na identificação de necessidades paliativas e no acompanhamento da pessoa e de sua família.
Clique nas abas para conhecer algumas ferramentas que podem contribuir para esse processo.
Para que serve?
O SPICT® (Ferramenta de Indicadores de Cuidados de Suporte e Paliativos), do inglês Supportive and Palliative Care Indicators Tool reúne indicadores clínicos e funcionais que ajudam a identificar pessoas com doenças avançadas que podem se beneficiar de uma abordagem paliativa.
O que observar?
No contexto oncológico, podem chamar a atenção a deterioração progressiva da capacidade funcional, a fragilidade clínica e o aumento das necessidades de controle de sintomas e de cuidados (Highet et al., 2014; Brasil, 2023).
Como pode apoiar a equipe?
Na APS, a ferramenta pode apoiar a identificação de situações que merecem avaliação ampliada, planejamento do cuidado e acompanhamento mais próximo.
Para que serve?
A Escala de Sobrecarga do Cuidador de Zarit avalia o impacto físico, emocional e social do cuidado prolongado sobre o cuidador principal.
O que observar?
Escores mais elevados indicam maior sobrecarga, sinalizando a necessidade de atenção e acompanhamento do cuidador.
Como pode apoiar a equipe?
Os resultados podem orientar ações como apoio psicossocial, educação em saúde, reorganização do cuidado e fortalecimento da rede de apoio, contribuindo para a proteção do cuidador e a qualificação do cuidado domiciliar (Brasil, 2013; Souza et al., 2022). Pode ser aplicada em consultas, visitas domiciliares e outras atividades de acompanhamento, conforme a necessidade identificada pela equipe.
Para que serve?
A Escala de Desempenho em Cuidados Paliativos (EDCP), do inglês Palliative Performance Scale (PPS) avalia a funcionalidade da pessoa a partir de aspectos como deambulação, atividade, autocuidado, ingestão alimentar e nível de consciência.
O que observar?
De modo geral, escores mais elevados indicam maior independência, enquanto escores mais baixos sugerem maior dependência e necessidade de cuidados mais intensivos.
Como pode apoiar a equipe?
A aplicação periódica permite acompanhar mudanças na funcionalidade, discutir objetivos de cuidado e planejar intervenções de acordo com as necessidades da pessoa e de sua rede de apoio (Brasil, 2023; Brasil, 2024).
SPICT®
Para que serve?
O SPICT® (Ferramenta de Indicadores de Cuidados de Suporte e Paliativos), do inglês Supportive and Palliative Care Indicators Tool reúne indicadores clínicos e funcionais que ajudam a identificar pessoas com doenças avançadas que podem se beneficiar de uma abordagem paliativa.
O que observar?
No contexto oncológico, podem chamar a atenção a deterioração progressiva da capacidade funcional, a fragilidade clínica e o aumento das necessidades de controle de sintomas e de cuidados (Highet et al., 2014; Brasil, 2023).
Como pode apoiar a equipe?
Na APS, a ferramenta pode apoiar a identificação de situações que merecem avaliação ampliada, planejamento do cuidado e acompanhamento mais próximo.
Escala de Sobrecarga do Cuidador de Zarit
Para que serve?
A Escala de Sobrecarga do Cuidador de Zarit avalia o impacto físico, emocional e social do cuidado prolongado sobre o cuidador principal.
O que observar?
Escores mais elevados indicam maior sobrecarga, sinalizando a necessidade de atenção e acompanhamento do cuidador.
Como pode apoiar a equipe?
Os resultados podem orientar ações como apoio psicossocial, educação em saúde, reorganização do cuidado e fortalecimento da rede de apoio, contribuindo para a proteção do cuidador e a qualificação do cuidado domiciliar (Brasil, 2013; Souza et al., 2022). Pode ser aplicada em consultas, visitas domiciliares e outras atividades de acompanhamento, conforme a necessidade identificada pela equipe.
Escala de Desempenho em Cuidados Paliativos (EDCP)
Para que serve?
A Escala de Desempenho em Cuidados Paliativos (EDCP), do inglês Palliative Performance Scale (PPS) avalia a funcionalidade da pessoa a partir de aspectos como deambulação, atividade, autocuidado, ingestão alimentar e nível de consciência.
O que observar?
De modo geral, escores mais elevados indicam maior independência, enquanto escores mais baixos sugerem maior dependência e necessidade de cuidados mais intensivos.
Como pode apoiar a equipe?
A aplicação periódica permite acompanhar mudanças na funcionalidade, discutir objetivos de cuidado e planejar intervenções de acordo com as necessidades da pessoa e de sua rede de apoio (Brasil, 2023; Brasil, 2024).
Fique atento!
As ferramentas apresentadas não estão incorporadas aos instrumentos oficiais do SUS e devem ser compreendidas como recursos complementares. Elas podem ampliar o olhar da equipe, mas não substituem a avaliação clínica nem a escuta qualificada.
Quando utilizadas de forma criteriosa e integrada à prática profissional, podem ajudar a acompanhar a pessoa, reconhecer novas necessidades e qualificar o planejamento do cuidado.
#Fica a dica!
O cuidado paliativo na APS é um processo contínuo. Identificar as necessidades é apenas o primeiro passo. A equipe também precisa acompanhar a evolução da pessoa, reavaliar suas necessidades e ajustar o plano de cuidado sempre que necessário.
Esse acompanhamento permite reconhecer mudanças no quadro, apoiar a pessoa e sua família e articular outros pontos da rede quando as necessidades ultrapassarem a capacidade de cuidado da APS, fortalecendo a coordenação e a continuidade do cuidado.
Para observar como os conceitos, os instrumentos e as ferramentas abordados nesta temática podem ser aplicados na prática, clique aqui e acompanhe um caso prático no e-book da disciplina.
Na próxima temática, avançaremos no cuidado do paciente oncológico na APS, aprofundando o reconhecimento e o manejo dos sintomas, com foco na redução do sofrimento, na qualidade de vida e na continuidade do cuidado ao longo da trajetória da doença.
Manejo de Sintomas na Atenção Primária à Saúde (APS)
Antes de definir intervenções para o manejo dos sintomas, é importante avaliar de forma abrangente as necessidades da pessoa.
Nos cuidados paliativos, isso envolve compreender os sintomas presentes e seu impacto na funcionalidade e na qualidade de vida, além da condição de saúde, dos aspectos psicossociais e dos objetivos de cuidado.
No paciente oncológico, também é necessário considerar a evolução da doença, o tratamento em curso e seus possíveis efeitos, pois essas informações orientam a escolha das intervenções e o planejamento do cuidado.
Por que o manejo de sintomas é importante na APS?
No cuidado ao paciente oncológico, diferentes sintomas podem surgir ao longo da trajetória da doença e dos tratamentos.
Acompanhá-los de forma adequada contribui para reduzir o sofrimento e preservar a qualidade de vida.
Clique nos destaques para conhecer os principais sintomas.
Dor, ansiedade e sofrimento emocional.
Dispneia (falta de ar).
Fadiga.
Náuseas e vômitos.
Fique atento!
Reconhecer precocemente os sintomas e compreender sua intensidade, impacto na funcionalidade e repercussões para a pessoa e sua família permite intervir antes que o sofrimento se agrave.
A partir dessa avaliação, a equipe da APS pode organizar ações de manejo de forma integrada e contínua, como veremos a seguir.
Ações da APS no manejo de sintomas
A equipe pode organizar o manejo de sintomas a partir de ações integradas ao acompanhamento cotidiano:
-
Avaliar e acompanhar
Identificar os sintomas, sua intensidade e seus impactos, acompanhando a resposta às intervenções. -
Intervir
Utilizar medidas farmacológicas e não farmacológicas de acordo com as necessidades da pessoa, avaliação profissional, protocolos e recursos disponíveis na RAS. -
Orientar e apoiar
Esclarecer dúvidas, apoiar o autocuidado e acolher preocupações, medos e necessidades da pessoa e de sua família. -
Reavaliar e ajustar
Revisar o plano de cuidado compartilhado conforme a evolução clínica e funcional e a resposta ao tratamento. -
Articular a rede
Acionar outros profissionais e serviços quando os sintomas forem persistentes, intensos ou de difícil controle.
Em todas essas ações, o cuidado deve considerar os valores, as preferências e os objetivos da pessoa e de sua rede de apoio (Brasil, 2023; Brasil, 2024).
Manejo inicial da dor na APS
Observe o esquema a seguir e acompanhe as etapas para compreender como pode ser organizado o manejo inicial da dor na Atenção Primária à Saúde (APS) em cuidados paliativos:
Avaliação da dor
O primeiro passo é compreender a dor e seu impacto na vida da pessoa. Para isso, é importante:
- realizar anamnese completa, considerando início, localização, caráter, intensidade e fatores associados;
- realizar exame físico focado;
- avaliar a intensidade da dor por meio da Escala Visual Analógica (EVA) ou da escala numérica (0 a 10).
Intervenção inicial
A conduta deve considerar as características e a duração da dor, podendo ser:
Clique nos cards para visualizar o conteúdo.
- tratar a causa-base;
- utilizar a escada analgésica da OMS, considerando AINEs, analgésicos simples, opioides fracos e opioides fortes, conforme avaliação clínica;
- associar terapias não farmacológicas;
- realizar monitoramento da resposta ao tratamento.
- construir um Projeto Terapêutico Singular (PTS);
- realizar abordagem multidisciplinar, incluindo medicação, fisioterapia e apoio psicológico;
- considerar medicamentos adjuvantes, como antidepressivos e anticonvulsivantes, especialmente em situações de dor neuropática;
- promover educação e autocuidado;
- considerar opioides fracos quando a dor permanecer refratária às estratégias anteriores.
Reavaliação periódica
Após a intervenção, a equipe deve acompanhar a resposta e ajustar o cuidado, quando necessário:
- reavaliar continuamente a intensidade da dor, utilizando a EVA ou escala numérica;
- verificar adesão ao tratamento e possíveis efeitos adversos;
- avaliar a melhora da funcionalidade e da qualidade de vida;
- reajustar o PTS, conforme a evolução da pessoa.
Se houver melhora satisfatória:
manter o acompanhamento na APS.
Se houver resposta parcial ou
ausência de melhora:
reavaliar a situação e ajustar doses e estratégias terapêuticas.
Critérios de encaminhamento
Algumas situações podem exigir avaliação especializada ou articulação com outros pontos da rede, como:
- dor refratária ao tratamento otimizado, após uso adequado da estratégia analgésica;
- dúvida diagnóstica ou etiologia incerta;
- suspeita de sinais de alerta (red flags), como câncer ou compressão medular;
- necessidade de técnicas intervencionistas, como bloqueios;
- complexidade psicossocial elevada;
- disfunção orgânica grave associada.
#Fica a dica!
O Serviço Social tem papel estratégico nos cuidados paliativos na APS, especialmente na identificação de condições sociais e econômicas que podem facilitar ou dificultar o cuidado no território. Sua atuação pode envolver:
- avaliar condições financeiras e sociais que interferem no acesso a medicamentos, insumos e alimentação;
- conhecer as condições de vida, a organização familiar e as possibilidades de cuidado no domicílio;
- identificar barreiras de acesso aos serviços de saúde, como transporte, ausência de acompanhante ou dificuldades de comunicação;
- fortalecer redes de apoio formais e informais, como família, vizinhança e programas sociais;
- articular benefícios, serviços e recursos disponíveis no território para favorecer a permanência segura no domicílio.
Ao considerar essas dimensões, o Serviço Social contribui para que o cuidado seja viável e adequado à realidade da pessoa e de sua família (Brasil, 2013; Brasil, 2023).
O manejo de sintomas deve estar organizado em um Projeto Terapêutico Singular (PTS), construído com a pessoa e sua família e com responsabilidades claramente pactuadas entre os profissionais da equipe.
-
ACS/TACS:
acompanha no domicílio e compartilha informações sobre mudanças nos sintomas, uso de medicamentos e sobrecarga familiar. -
Enfermeiro(a):
avalia sintomas, orienta a pessoa e o cuidador e monitora a resposta às intervenções. -
Médico(a):
define e ajusta o PTS e avalia a necessidade de apoio secundário ou matricial. -
Farmacêutico(a):
orienta sobre medicamentos, adesão, efeitos adversos e uso adequado de analgésicos. -
Assistente Social:
avalia aspectos socioeconômicos, articula a rede de apoio e orienta sobre benefícios. -
Demais profissionais:
apoio psicossocial e outros conforme necessidade avaliada.
O PTS deve ser registrado, compartilhado e revisado periodicamente pela equipe. Sua construção envolve identificar necessidades prioritárias, definir objetivos de cuidado, estabelecer ações, pactuar responsabilidades e acompanhar os resultados, realizando ajustes sempre que necessário.
O acompanhamento contínuo permite avaliar a resposta às intervenções e decidir se o cuidado pode permanecer na APS ou se é necessário articulá-lo com outros pontos da RAS.
Clique nas abas e observe as duas possibilidades.
- Sintomas: controlados ou parcialmente controlados com as intervenções iniciais.
- Adesão: boa adesão ao Plano de Cuidado Compartilhado.
- Rede de apoio: suporte familiar e rede de apoio ativa.
- Evolução: ausência de sinais de agravamento rápido ou sofrimento refratário.
- Decisão compartilhada: preferências, necessidades e objetivos de cuidado da pessoa e da família considerados.
- Sintomas: intensos ou refratários, apesar das intervenções iniciais.
- Avaliação: dúvidas diagnósticas ou terapêuticas relevantes.
- Sofrimento: sofrimento físico ou emocional que não responde às condutas da APS.
- Necessidade especializada: necessidade de avaliação especializada para ajuste do Plano de Cuidado Compartilhado.
- Articulação: atenção secundária ou apoio matricial, conforme a necessidade.
#Fica a dica!
A construção do Projeto Terapêutico Singular envolve identificar as necessidades prioritárias da pessoa e de sua rede de apoio, definir objetivos de cuidado de forma compartilhada, estabelecer as ações necessárias e pactuar responsabilidades entre os envolvidos.
Esse planejamento favorece o acompanhamento longitudinal e a coordenação do cuidado pela APS.
Para exercitar seu papel no manejo de sintomas, leia o Caso Prático 3, disponível no e-book da disciplina. Ele apresenta a situação do Sr. João, paciente com câncer de próstata metastático.
Após a leitura, exercite o preenchimento do “Modelo de PTS para Uso das Equipes”, disponível nos materiais complementares da disciplina 6, que você pode acessar clicando aqui.
Comunicação, Decisão Compartilhada e Apoio à Família na APS
Na APS, a comunicação de notícias difíceis faz parte do cuidado paliativo. Pode envolver diagnóstico, progressão da doença, mudanças no tratamento e questões relacionadas à finitude da vida.
A comunicação deve ser ética, respeitosa e centrada na pessoa, considerando seus valores, preferências e o quanto ela deseja saber sobre sua condição e prognóstico (Brasil, 2023; Brasil, 2024).
Observe algumas perguntas que podem ajudar:
- “O que você compreende sobre sua condição de saúde?”
- “Quais são suas principais preocupações em relação ao futuro?”
- “Que informações você gostaria de receber?”
Conheça, a seguir, os tipos de luto que podem acontecer em relação ao paciente oncológico.
Luto esperado ou antecipatório
- Pode ocorrer antes do óbito, quando a pessoa, seus familiares ou cuidadores percebem a possibilidade de perda diante do agravamento da condição de saúde.
- Pode envolver tristeza, medo, ansiedade, insegurança e preocupações relacionadas ao futuro.
- A APS pode apoiar a pessoa e a família nesse processo, oferecendo escuta e acolhimento, identificando necessidades emocionais e sociais e fortalecendo as redes de apoio familiares e comunitárias.
- Também pode favorecer o diálogo sobre desejos, valores e preferências relacionados ao cuidado, ajudando a família a se preparar para possíveis mudanças na evolução da doença.
Luto complicado
- Pode ocorrer quando o sofrimento relacionado à perda se torna intenso e persistente, causando prejuízos importantes na vida cotidiana e exigindo atenção da equipe de saúde.
- Pode apresentar sofrimento emocional intenso e prolongado, isolamento social, sentimentos intensos de culpa ou desesperança e dificuldade significativa para retomar atividades habituais.
- A APS pode realizar acompanhamento longitudinal, visitas domiciliares e suporte psicossocial, além de articular o cuidado com outros profissionais e serviços da RAS quando necessário.
- A equipe deve estar atenta ao impacto do sofrimento e à necessidade de acompanhamento mais próximo, especialmente quando houver agravamento de condições clínicas ou de saúde mental preexistentes.
Roteiro prático para comunicação na APS
A APS deve estar atenta ao impacto do sofrimento e à necessidade de acompanhamento mais próximo, especialmente quando houver agravamento de condições clínicas ou de saúde mental preexistentes.
Durante os atendimentos, visitas domiciliares ou contatos com familiares, algumas perguntas podem ajudar a qualificar a comunicação.
Clique nos ícones para conhecê-las.
Compreender a percepção da pessoa e da família
“O que vocês compreenderam sobre a condição de saúde neste momento?”
Identificar necessidades e preocupações
“Quais são suas maiores dúvidas ou preocupações hoje?”
Explorar valores e preferências
“O que é mais importante para você neste momento do cuidado?”
Definir objetivos de cuidado compartilhados
“O que esperamos alcançar juntos com o tratamento e o acompanhamento da equipe?”
Confirmar o entendimento e o plano de cuidado
“Ficou alguma dúvida sobre as orientações ou os próximos passos?”
#Fica a dica!
Esse roteiro ajuda a promover uma comunicação acolhedora, fortalecer a tomada de decisão compartilhada e alinhar o Plano de Cuidado Compartilhado aos valores, objetivos e necessidades da pessoa e de sua família (Brasil, 2024).
Para saber mais sobre a comunicação com a família após o óbito, clique aqui e acesse o e-book da disciplina.
Princípios bioéticos em cuidados paliativos na APS
Os cuidados paliativos são orientados por princípios bioéticos que apoiam as decisões clínicas, a comunicação com pessoas e famílias e a organização do cuidado.
A Política Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) reforça o respeito à dignidade, à autonomia e aos valores da pessoa, com decisões compartilhadas e cuidado integral. Nesse processo, a APS tem papel central na coordenação do cuidado (Brasil, 2024).
Clique nos conceitos e veja como eles se relacionam com a prática na APS.
Decisão compartilhada
Cuidado baseado na pessoa,
em seus valores,
necessidades e preferências.
Autonomia
O que significa
Direito da pessoa de participar das decisões sobre o seu cuidado.
Como aplicar na APS
- Garantir que a pessoa seja ouvida, respeitando seu grau de compreensão.
- Adaptar a comunicação às suas necessidades.
- Registrar suas preferências no Plano de Cuidado Compartilhado.
Beneficência
O que significa
Agir em benefício da pessoa, promovendo conforto e qualidade de vida.
Como aplicar na APS
- Priorizar o alívio de sintomas.
- Evitar condutas que prolonguem o sofrimento sem benefício real.
Não maleficência
O que significa
Evitar causar danos físicos, emocionais ou sociais.
Como aplicar na APS
- Evitar intervenções fúteis.
- Não impor tratamentos desproporcionais.
- Reconhecer os limites terapêuticos.
Cuidado centrado na pessoa e na família
O que significa
Considerar a pessoa, sua família e sua rede de apoio como parte do cuidado.
Como aplicar na APS
- Incluir cuidadores nas decisões.
- Oferecer apoio emocional.
- Planejar um cuidado viável no domicílio.
Dignidade
O que significa
Reconhecer a pessoa como sujeito de direitos.
Como aplicar na APS
- Respeitar valores, cultura, crenças e história de vida.
- Preservar sua privacidade e identidade.
Justiça
O que significa
Garantir o uso equitativo e responsável dos recursos de saúde.
Como aplicar na APS
- Organizar o cuidado no território.
- Evitar internações desnecessárias.
- Garantir acesso aos serviços, conforme as necessidades.
Reuniões e capacitação da equipe na APS
A comunicação e a decisão compartilhada na APS podem ser fortalecidas por meio de reuniões multidisciplinares regulares. Esses momentos permitem discutir os casos, alinhar as informações e definir estratégias conjuntas para a comunicação com a pessoa e sua família.
Na prática, a equipe pode:
- Realizar reuniões semanais ou quinzenais para discussão de casos paliativos.
- Definir previamente quem conduzirá conversas mais sensíveis.
- Utilizar o Plano de Cuidado Compartilhado como instrumento de discussão e acompanhamento.
- Promover capacitação permanente sobre comunicação difícil e ética do cuidado.
Essas estratégias contribuem para uma atuação integrada da equipe e fortalecem a coordenação do cuidado pela APS, conforme preconiza a PNCP (Brasil, 2024).
Clique aqui para fazer o download do Roteiro Prático: Conversas Difíceis na APS
Esse roteiro foi elaborado para apoiar as equipes multiprofissionais na condução de conversas difíceis, na identificação de valores e preferências e na construção do Plano de Cuidado Compartilhado.
#Fica a dica!
Como vimos ao longo desta temática, o cuidado paliativo envolve também o acompanhamento da família e dos cuidadores, considerando as dificuldades, as necessidades e os possíveis impactos do processo de adoecimento.
Nesse acompanhamento, é importante que a equipe esteja atenta à sobrecarga dos cuidadores, que pode afetar sua saúde, seu bem-estar e a própria continuidade do cuidado.
Para avaliar essa sobrecarga, a equipe pode contar com a Escala de Zarit, um instrumento que ajuda a identificar e avaliar a sobrecarga vivenciada por cuidadores de pessoas idosas. Clique aqui para conhecer a escala e compreender como ela pode ser utilizada na prática.
A sua aplicação pode ajudar a equipe a perceber quando o cuidador precisa de mais apoio e a pensar em estratégias de cuidado que considerem a realidade da família.
Finalizando
Ao longo desta disciplina, vimos que os cuidados paliativos na APS dependem da articulação entre os diferentes pontos da Rede de Atenção à Saúde, com fluxos de referência e contrarreferência que favoreçam a continuidade do cuidado e evitem sua fragmentação (Brasil, 2023).
Também compreendemos como o acompanhamento longitudinal, o manejo dos sintomas, a comunicação ética e a decisão compartilhada podem contribuir para um cuidado mais seguro, humanizado e próximo da pessoa e de sua família (ANCP, 2019). Nesse contexto, reuniões multiprofissionais, protocolos e educação permanente fortalecem a atuação das equipes e a coordenação do cuidado pela APS.
Cuidar em cuidados paliativos é reconhecer a pessoa em sua integralidade, respeitando seus valores, suas necessidades e sua dignidade. Esse compromisso se concretiza no cotidiano da APS, por meio do vínculo, da escuta, da coordenação do cuidado e do trabalho compartilhado.
Continue sua trajetória formativa!
Para alcançar um bom desempenho nos estudos, é fundamental acessar e utilizar todos os recursos didáticos disponibilizados na disciplina. Nesse sentido, recomendamos que você:
- inicie assistindo à teleaula, que introduz os conceitos centrais conectando teoria, prática profissional e a realidade nos serviços de saúde;
- explore a aula interativa, onde estão destacados os pontos relevantes do conteúdo, clicando em todos os elementos interativos clicáveis;
- realize a leitura do e-book, ele reúne os fundamentos teóricos que orientam a prática discutida na disciplina;
- consulte os materiais complementares para aprofundar sua compreensão sobre os temas estudados;
- por fim, realize a atividade avaliativa proposta, composta por questões objetivas. Você poderá realizá-la em até três tentativas, sendo considerada a maior nota obtida.
Até a próxima disciplina!
FICHA TÉCNICA
Coordenação-geral:
Ana Cláudia Cardozo Chaves – SAPS/MS
Ana Luiza Ferreira Rodrigues Caldas – SAPS/MS
Ana Paula Neves Marques de Pinho – A.C. Camargo
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS
Mauro Junqueira – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Verônica Savatin Wottrich – CONASEMS
Coordenação técnica e pedagógica:
Beatriz Zocal da Silva – SAPS/MS
Danylo Santos Silva Vilaça – SAPS/MS
Jacirene Gonçalves Lima Franco – SAPS/MS
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria da Penha Marques Sapata – CONASEMS
Marta de Sousa Lima – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Soane Cristina Almeida dos Santos – CONASEMS
Thaís Coutinho de Oliveira – SAPS/MS
Elaboração de Conteúdo:
Adriana Santos Barbosa
Designer Educacional:
Gustavo Henrique Faria Barra – CONASEMS
Coordenação de Desenvolvimento Web e Gráfico:
Cristina Perrone – CONASEMS
Desenvolvimento Web:
Alexandre Itabayana – CONASEMS
Caroline Boaventura – CONASEMS
Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço – CONASEMS
Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça – CONASEMS
Revisão Linguística:
Renata Alves Pires – CONASEMS
Imagens:
Fototeca do CONASEMS
Flickr CONASEMS
Flickr Ministério da Saúde
Flickr OPAS
Freepik
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