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Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à Saúde – APS
Módulo VIII – Saúde Mental na APS
Disciplina 17
Saúde Mental na APS – I
Estamos de volta aos nossos estudos!
A partir de agora, iniciaremos o Módulo VIII, que terá como tema central a saúde mental no contexto da Atenção Primária à Saúde.
Na Disciplina 17: Saúde Mental na APS – I, conversaremos sobre os diferentes conceitos presentes no campo da saúde mental, como o transtorno mental e o sofrimento psíquico, considerando uma perspectiva do cuidado ampliado, fundamentada no modelo psicossocial.
Ao longo desta disciplina, também refletiremos sobre a relação entre a saúde mental, os determinantes sociais da saúde e os territórios vividos pelos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).
Para começar, convidamos você a conhecer os objetivos de aprendizagem. Eles nortearão sua trajetória e apresentarão as principais competências que você deverá desenvolver ao final da disciplina.
Objetivos de Aprendizagem
Ao final de seus estudos, espera-se que você seja capaz de:
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Identificar os princípios da Reforma Psiquiátrica, relacioná-los à prática cotidiana da Atenção Primária à Saúde (APS) e compreender o papel da equipe como agente de cuidado comunitário.
Explicar a diferença entre saúde, doença, sofrimento mental e produção de vida, considerando a prática psicossocial na APS e intersetorial.
Identificar como os determinantes sociais, as desigualdades e os processos interseccionais de vulnerabilização influenciam o sofrimento psíquico e moldam as necessidades de cuidado.
Descrever a importância epidemiológica da saúde mental no Brasil e no mundo, bem como compreender seu impacto no cotidiano das equipes da APS.
Identificar os principais agravos à saúde mental na APS, compreendendo seus sinais, seus sintomas, seus fatores de risco e de proteção, com foco nos transtornos mentais comuns.
Aplicar estratégias de diagnóstico e de intervenção precoce em saúde mental.
Reconhecer a importância da comunicação empática, da escuta qualificada e da tomada de responsabilidade para o cuidado centrado na pessoa.
Desenvolver a capacidade de aplicar estratégias de manejo clínico e psicossocial para condições de transtornos mentais comuns e quadros de saúde mental.
Descrever o papel da APS na coordenação do cuidado em saúde mental na Rede de Atenção à Saúde (RAS).
Argumentar sobre experiências inovadoras e exitosas, considerando o contexto social, cultural e familiar do usuário e seu território.
A saúde mental como parte da vida cotidiana das pessoas, das famílias e dos territórios
Talvez você já tenha percebido que as demandas em saúde mental aparecem de muitas formas: em um gesto, em um relato rápido no acolhimento, em uma fala atravessada pela vergonha ou pelo medo, em dores que “não têm causa física aparente”, ou, ainda, naquelas histórias que surgem quando você está indo embora de uma visita domiciliar.
Por que compreender o território é o primeiro passo para cuidar da saúde mental?
A saúde mental desenhada no território: vivências e caminhos na APS
Breve panorama histórico: Reforma Psiquiátrica e cuidado territorial
Quando pensamos em saúde mental na Atenção Primária, não estamos nos referindo apenas a diagnósticos ou a protocolos.
Estamos falando de pessoas, de suas histórias, dos sentidos que elas dão ao que vivem e de como o território, com suas potências e vulnerabilidades, molda experiências, formas de adoecer e caminhos possíveis de cuidado.
É nesse encontro entre vida e cuidado que nasce uma compreensão ampliada de saúde mental.
Por isso, antes de falarmos de sinais clínicos, de fatores de risco ou de estratégias de intervenção, precisamos entender o percurso histórico da saúde mental e as transformações que mudaram profundamente a forma de entender a loucura, o sofrimento e o cuidado no Brasil. É desse percurso que nasce o cuidado territorial ofertado pela APS.
Clique nas imagens.
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA
Como a Reforma Psiquiátrica transformou o cuidado em saúde mental?
No âmbito internacional, alguns movimentos e documentos contribuíram para influenciar as mudanças ocorridas no Brasil. A Conferência de Alma-Ata (1978) e a Declaração de Caracas (1990), por exemplo, fortaleceram a proposta de reestruturação da atenção em saúde mental, articulada à APS e ao cuidado no território.
No âmbito legislativo, um marco fundamental desse processo de transformação foi a aprovação da Lei n.º 10.216, de 06 de abril de 2001, também conhecida como Lei da Reforma Psiquiátrica.
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) contribuíram para ampliar essas mudanças. No campo da saúde mental, esse processo passou a questionar de forma mais sistemática o modelo centrado exclusivamente no hospital psiquiátrico, favorecendo a criação de novos serviços e ações de base comunitária.
Lei n.º 10.216/2001: direitos, proteção e redirecionamento do Modelo de Atenção em saúde mental
Clique no card amarelo.
Para compreendermos melhor como a Lei n.º 10.216/2001 contribuiu para transformar o modelo de atenção em saúde mental, conheceremos algumas de suas principais diretrizes e os principais pontos da mudança do modelo manicomial.
Principais pontos da Lei nº 10.216/2001
1
Direitos da pessoa em sofrimento psíquico
Garante tratamento digno, proteção e respeito à cidadania, à integridade física, mental e moral.
2
Cuidado preferencialmente comunitário
Prevê que o tratamento aconteça, sempre que possível, em serviços de base territorial e não em instituições de isolamento.
3
Internação como último recurso
Indica a internação somente quando todas as alternativas comunitárias se esgotaram, sendo vedada em instituições com características asilares. Quando necessário, deve ocorrer, preferencialmente, em leitos de hospitais gerais, em curta duração, assegurando a continuidade e a liberdade do cuidado.
4
Regulação das internações psiquiátricas
Define as modalidades (voluntária, involuntária e compulsória), bem como exige registro formal e comunicação ao Ministério Público quando não houver consentimento, garantindo controle e proteção de direitos.
5
Prioridade ao cuidado em liberdade
Orienta que o usuário permaneça no convívio social, com vínculos e atividades comunitárias.
6
Fortalecimento da rede substitutiva
Estimula a organização e a ampliação de políticas públicas que criaram, posteriormente, os dispositivos como: CAPS, residências terapêuticas, oficinas, atenção domiciliar, Atenção Básica, entre outros. Não centrada no hospital!
7
Participação da família
Reconhece o papel da família na construção do cuidado, desde que respeitando direitos, integridade e autonomia do usuário.
8
Proteção contra abusos e violações
Proíbe tratamentos violentos, desumanos ou degradantes, bem como práticas de isolamento forçado sem justificativa clínica.
9
Garantia de acesso a recursos sociais
Inclui apoio à moradia, ao trabalho, à renda, à educação, à convivência e à participação cidadã.
10
Responsabilidade do Estado
Assegura a implementação política de saúde mental, organiza os serviços e garante a participação da sociedade, dos usuários e das famílias.
11
Alta planejada e desinstitucionalização
Prevê a política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, para pessoas com longas internações ou dependência institucional, para retorno à vida no território.
Para saber mais sobre Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, clique aqui.
#Fica a dica!
É importante destacar que a Reforma Psiquiátrica Brasileira e a Luta Antimanicomial não são processos concluídos. Elas continuam em disputa, atravessadas por questões políticas, institucionais e culturais. Um exemplo, atual, dessas tensões é a expansão e o fortalecimento das Comunidades Terapêuticas, muitas delas marcadas por isolamento, restrição de liberdade e fragilização de direitos, que podem reproduzir lógicas manicomiais sob novas formas.
A APS tem papel central na prevenção, no acompanhamento longitudinal, na construção de vínculos e na identificação precoce do sofrimento psíquico, elementos fundamentais para evitar internações e rupturas sociais.
Vamos refletir!
Quando falamos de saúde mental, podemos dizer que estamos falando de doença e de sofrimento?
Na prática!
Usaremos como exemplo o acolhimento na porta de entrada da APS realizado pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS).
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Situações como essa nos mostram que não podemos nos concentrar apenas na lógica de remissão de sintomas e na escuta do sofrimento individual.
É fundamental compreender como a queixa em saúde mental se constrói e se expressa nas condições concretas de vida, nas relações, nos vínculos, nas redes de apoio e na história daquele usuário, em diálogo com o território em que ele vive.
É a partir de uma compreensão ampliada que se tornam possíveis intervenções psicossociais capazes de produzir resolutividade e, também, de promover a vinculação do usuário às equipes da APS.
Essa abordagem reforça que o cuidado em saúde mental na APS não é responsabilidade de uma equipe isolada, mas resulta da corresponsabilização entre eSF, eMulti e demais equipes e serviços do território.
Conheça quais são estas equipes:
Clique em cada parte do círculo.
Na prática!
Usaremos como exemplo o cuidado para além da queixa e do sofrimento: clínica ampliada diante de experiências incomuns.
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#É preciso ficar atento!
Na APS, reconhecer sofrimento não é “classificar um transtorno”, nem é “consolar”, “tranquilizar” ou “amenizar”.
É compreender as condições de vida que geram ruptura, dor ou risco, reconhecer potenciais de proteção, identificar, diagnosticar e manejar condições de saúde mental, intervir oportunamente e, quando necessário, acionar a rede. Essa leitura é parte fundamental da prática psicossocial.
Vamos refletir!
Agora, que tal discutir isso com a sua equipe de saúde e pensar sobre essa relação entre sintoma, queixa, sofrimento e o conceito de produção de vida?
Na prática!
Agora veremos como exemplo a escuta e o acolhimento de pessoa em situação de rua.
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Considerando o exemplo anterior, você já viveu alguma situação em que a distância do serviço especializado ou a demora na espera pelo atendimento especializado, para os usuários do SUS, trouxe-lhe angústia?
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A saúde mental traz o desafio de como nos sentimos atravessados pelas histórias que escutamos e como, às vezes, nos sentimos impotentes em relação ao que os usuários nos demandam.
Tratar de sofrimento envolve cuidar do outro e, ao mesmo tempo, nos reconhecer também vulneráveis. Como lembra Emerson Mehry (2010), o cotidiano do trabalhador pode se transformar em um “labirinto” de exigências técnicas, pressões institucionais e encontros marcados pela dor. Neste “labirinto”, a técnica não basta. Essa tensão faz parte do cuidado e exige movimentos coletivos, apoio matricial, corresponsabilidade e diálogo.
Essa questão também esteve no centro das investigações de muitos pesquisadores.
Afinal, a lacuna entre necessidade de cuidado e oferta de atenção em saúde mental exige equipes preparadas, clinicamente sensíveis e atentas às desigualdades sociais, às redes, às vulnerabilidades e às violências que atingem os indivíduos e coletivos.
Na prática de cuidado em saúde mental, porém, não basta reconhecer essas situações. Também são necessárias competências específicas para acolher, ouvir, comunicar-se e trabalhar em equipe, garantindo a integralidade do cuidado.
Essa questão também esteve no centro das investigações de muitos pesquisadores.
Afinal, a lacuna entre necessidade de cuidado e oferta de atenção em saúde mental exige equipes preparadas, clinicamente sensíveis e atentas às desigualdades sociais, às redes, às vulnerabilidades e às violências que atingem os indivíduos e coletivos.
Na prática de cuidado em saúde mental, porém, não basta reconhecer essas situações. Também são necessárias competências específicas para acolher, ouvir, comunicar-se e trabalhar em equipe, garantindo a integralidade do cuidado.
A saúde mental traz o desafio de como nos sentimos atravessados pelas histórias que escutamos e como, às vezes, nos sentimos impotentes em relação ao que os usuários nos demandam.
Tratar de sofrimento envolve cuidar do outro e, ao mesmo tempo, nos reconhecer também vulneráveis. Como lembra Emerson Mehry (2010), o cotidiano do trabalhador pode se transformar em um “labirinto” de exigências técnicas, pressões institucionais e encontros marcados pela dor. Neste “labirinto”, a técnica não basta. Essa tensão faz parte do cuidado e exige movimentos coletivos, apoio matricial, corresponsabilidade e diálogo.
Na prática!
Vejamos como exemplo a escuta qualificada e a identificação do sofrimento durante o acompanhamento na APS.
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Essa história se aproxima de tantas outras vivenciadas na APS.
O sofrimento surge menos como doença instalada e mais como expressão de uma vida tensionada.
O que é o chamado “Sofrimento mental comum”?
Refere-se a um conjunto de sintomas, como tristeza, ansiedade e estresse, que não configuram um transtorno mental grave, mas que são vivenciados pela maioria das pessoas em algum momento da vida. Ele pode nascer da vida concreta, da pobreza, do racismo, da violência, da fome, do desemprego, do luto, da solidão, dos efeitos da desigualdade ou do medo constante.
Como tratar o “Sofrimento mental comum”?
Muitas vezes, requer escuta implicada, vínculo, rede, negociação, matriciamento, mediação familiar, território e proteção social. Nem sempre esse sofrimento está associado a um transtorno mental diagnosticável. Nem sempre requer medicação.
Diante do “sofrimento mental comum” que discutimos anteriormente, dois riscos importantes podem ocorrer na APS:
Ser desconsiderado
Por não se encaixar no modelo biomédico de doença.
Ser rapidamente enquadrado como transtorno mental
Desta forma, as pessoas são medicadas e pouco escutadas em sua relação com a história de vida, as condições de existência e os determinantes sociais envolvidos.
Depois dessa reflexão, vale destacarmos a importância da saúde mental na APS em considerar os Determinantes Sociais da Saúde (DSS). Você lembra o que isso quer dizer?
Clique para ampliar.
Figura 1 – Modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead
Fonte: Dahlgren e Whitehead, 1991.
Clique aqui e saiba mais sobre os Determinantes Sociais da Saúde Mental.
Para que a APS seja coerente com a realidade social, com o cuidado integral e com o compromisso de equidade, o cuidado em saúde mental deve:
Clique nas abas para visualizar.
1. Reconhecer identidades diversas e interseccionalidades
Reconhecer raça, gênero, orientação sexual, classe e território como determinantes de vulnerabilidade ou de proteção.
2. Promover acolhimento livre de preconceito e estigmas
Garantir que toda pessoa seja ouvida com respeito, sem julgamentos ou discriminação.
3. Desenvolver escuta qualificada e sensível às violências sociais e simbólicas
Considerar histórico de racismo, homofobia, transfobia, violência de gênero, discriminação institucional.
4. Garantir acesso universal, equânime, territorial e culturalmente competente
Promover uma APS segura e acolhedora, com equipes capacitadas para lidar com a diversidade.
5. Articular redes intersetoriais de cuidado e proteção
Garantir os direitos de saúde, assistência social, direitos humanos, cultura, habitação, segurança, entre outros.
6. Contribuir para políticas públicas antirracistas e antidiscriminatórias
Fortalecer o apoio institucional, a visibilidade, a participação comunitária, a defesa de direitos e a proteção social.
Cuidado centrado na pessoa e no manejo integrado das condições comuns em saúde mental
Cuidar de forma centrada na pessoa significa reconhecer que cada usuário vive seu sofrimento de um jeito singular.
É acolher não apenas sintomas, mas, também:
- histórias;
- expectativas;
- redes de apoio;
- projetos de vida;
- condições de existência atravessadas pelos Determinantes Sociais de Saúde.
O cuidado não se esgota na consulta, ele se prolonga na construção compartilhada do plano terapêutico, no vínculo, no acompanhamento e na articulação com a rede.
Para avançarmos no manejo clínico e psicossocial das condições comuns em saúde mental, é fundamental contar com ferramentas que apoiem a prática cotidiana. Entre elas, destacam-se:
Clique em cada uma das abas. Em seguida, clique no ícone da lupa para explorar as informações disponíveis.
Manual de Intervenções do mhGAP (MI-mhGAP)
Publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2018) e amplamente utilizado por equipes de Atenção Primária em diversos países – incluindo o Brasil.
Segundo o MI-mhGAP (OMS, 2018), a APS tem condições de identificar e manejar quadros, como depressão, ansiedade, estresse, sintomas somáticos persistentes, problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas, situações de violência e risco de suicídio. O manual oferece perguntas básicas de avaliação e orientações práticas para intervenções psicossociais iniciais.
O foco não é transformar cada trabalhador em especialista, mas oferecer clareza, segurança e direção diante de situações complexas do cotidiano, devendo ser utilizado de forma contextualizada e articulada às políticas nacionais de saúde mental, aos princípios da APS e à lógica do cuidado psicossocial em rede.
Cartão Babel da Saúde Mental na Atenção Básica
Inclui um minirroteiro, com itens que perpassam por temas, como o uso de substâncias psicoativas, suicídio, depressão e ansiedade. Ele pode ser utilizado por qualquer profissional da APS e pode ser impresso em formato de frente e verso, para servir como guia rápido no cotidiano dos atendimentos. Porém, assim como outros instrumentos, ele é complementar e nunca substitui a escuta qualificada, o vínculo terapêutico e os demais recursos de avaliação em saúde mental.
Agora chegamos a uma questão central:
Como cuidar, na prática, das pessoas que chegam às UBS com queixas de depressão, de ansiedade e de sintomas físicos de difícil caracterização?
Esses quadros, muitas vezes, surgem ocultos em queixas vagas, sintomas somáticos persistentes, mudanças comportamentais, alterações do sono ou em demandas emocionais, que aparecem no final da consulta.
Essas condições são comuns, mas exigem sensibilidade clínica, boa comunicação, capacidade de organização do cuidado e trabalho em equipe.
Neste momento, conversaremos sobre o manejo clínico das condições comuns em saúde mental na APS.
A depressão é um dos transtornos mentais mais presentes na APS.
Por isso, é importante percebermos como ela pode ser reconhecida, apesar de, muitas vezes, ficar escondida entre outras queixas, questões físicas ou pela presença muito frequente no serviço de saúde.
Clique nos textos em destaque na cor vermelha.
Fatores relacionados ao desenvolvimento de quadros depressivos:
- outros episódios de depressão no passado;
- baixo suporte psicossocial;
- história de maus-tratos, abuso e negligência na infância;
- história de violência doméstica;
- pessoas em momentos de mudanças hormonais (puberdade, gravidez, puerpério e climatério);
- eventos estressores ou traumáticos recentes;
- condições clínicas crônicas;
- desemprego e precarização do trabalho;
- uso exagerado dos serviços de saúde;
- outros transtornos mentais associados.
Sintomas principais de acordo com os critérios diagnósticos da CID-11 – Transtornos Depressivos (6A7) (OMS, 2019).
A CID-11 descreve três sintomas nucleares. Para o diagnóstico, pelo menos dois deles devem estar presentes na maior parte do dia, quase todos os dias:
- Humor deprimido: sentimento persistente, por exemplo, de tristeza, de vazio ou de irritabilidade.
- Perda de interesse ou prazer: diminuição marcada da capacidade de sentir prazer em atividades que antes eram consideradas agradáveis.
- Diminuição da energia ou aumento do cansaço: sensação de fadiga mesmo com pequenos esforços.
Além dos sintomas principais, podem ocorrer também:
- Alterações no sono: insônia ou aumento do sono.
- Alterações no apetite ou peso: falta ou aumento significativo de apetite.
- Redução da concentração e da capacidade de tomar decisões.
- Sentimentos de baixa autoestima, culpa excessiva ou inadequação.
- Agitação ou lentificação psicomotora observáveis por outras pessoas.
- Pensamentos repetitivos sobre morte, ideação suicida ou comportamentos suicidas.
Para o diagnóstico, deve haver um total de pelo menos cinco sintomas (somando nucleares e adicionais), incluindo obrigatoriamente dois dos principais sintomas.
O diagnóstico só deve ser feito se:
- Os sintomas não foram melhor explicados por uso de substâncias psicoativas, condições médicas gerais ou outros transtornos mentais.
Os sintomas não ocorrem na presença de histórico de episódios de mania, misto ou hipomania (os transtornos do humor serão discutidos na disciplina 18).
Em crianças e adolescentes, destaca-se que a depressão pode se manifestar de forma diferente da apresentação típica do adulto, devendo a equipe observar especialmente:
- Humor irritável pode substituir tristeza persistente.
- Queda no rendimento escolar, desinteresse por atividades antes valorizadas ou recusa escolar.
- Alterações comportamentais, como isolamento, agressividade, irritabilidade ou retraimento.
- Queixas somáticas frequentes (dor de cabeça, dor abdominal, fadiga) sem explicação clínica.
- Mudanças no sono, no apetite e na rotina mais marcadas que em adultos.
- Baixa autoestima, sentimentos de rejeição ou inadequação.
- Ideação suicida ou comportamentos autolesivos, que devem sempre ser investigados, mesmo quando não verbalizados espontaneamente.
O diagnóstico em crianças e adolescentes deve sempre considerar:
- O nível de desenvolvimento.
- O contexto familiar, escolar e social.
- A presença de violências, negligência, bullying, perdas ou rupturas.
O sofrimento depressivo nessa faixa etária, por se expressar frequentemente por meio de comportamentos, dificuldades escolares, somatizações e mudanças no funcionamento cotidiano, torna a escuta ampliada da APS e a articulação com a família, a escola e a rede de proteção fundamentais para a identificação e o cuidado.
Depressão em idoso
Conforme a linha de cuidado do Ministério da Saúde, em pessoas idosas os quadros de depressão nem sempre se apresentam de forma clássica, com relato de tristeza e de anedonia. As seguintes situações devem ser investigadas na suspeita desse transtorno:
- Múltiplas queixas somáticas (tontura, palpitação, dispepsia, cefaleia, insônia). Queixas cognitivas, incluindo dificuldade de memória e de concentração.
- Falta de motivação para aderir ao tratamento ou realizar o autocuidado.
- Redução do apetite ou perda ponderal involuntária.
- Respostas positivas no rastreio da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa.
É importante lembrar que qualquer profissional da APS pode identificar sintomas de depressão e já deixar a equipe preparada para receber o usuário.
Clique aqui e consulte a linha de cuidado do Ministério da Saúde.
Que tal discutirmos um exemplo de “quando a escuta revela o sofrimento oculto” para nos inspirar? Então confira!
Maria chega à UBS, dizendo que “está cansada demais” e que “não consegue mais dar conta de nada”. Procura a Unidade por causa de dores no corpo, cefaleia e insônia persistentes, há vários meses. Já passou por clínico, neurologista e reumatologista; realizou vários exames, todos normais. No prontuário, aparecem múltiplas consultas. Durante a consulta de enfermagem, ao ser escutada com calma, Maria começa a chorar. Diz que perdeu a mãe há um ano, que a relação com o companheiro está distante e que sente vergonha por não conseguir “ser forte”. Ela relata pensamentos de inutilidade e grande dificuldade para levantar-se da cama, embora siga cuidando dos filhos. O autocuidado está até preservado e diz que é para os filhos não perceberem nada. Nenhum desses elementos aparece no prontuário. É na escuta qualificada que a equipe identifica risco psicossocial, sofrimento emocional significativo e sinais compatíveis com episódio depressivo.
Se exames físicos não explicam a queixa, o que o território e a vida de Maria explicam?
Considerando o exemplo anterior, identificamos uma pessoa da nossa população com um possível quadro de depressão. O que fazer agora?
Iniciar intervenção para depressão não significa, necessariamente, iniciar medicação ou encaminhar imediatamente para psiquiatria/psicoterapia.
Clique nos quadros em destaque.
Considerar o sofrimento como legítimo, entender o contexto do sujeito e construir um vínculo de cuidado. Isso já posiciona a APS como espaço de saúde mental, capaz de articular ações clínicas, psicossociais e territoriais, promovendo ação preventiva, psicoeducativa, apoio social e cuidado compartilhado com os diferentes dispositivos da rede intra e intersetorial do território (RAPS, assistência social, educação, cultura, trabalho, entre outros). O território, nesse sentido, não é apenas o local onde o cuidado acontece, mas uma potência criativa e coletiva, em que vínculos, grupos, espaços culturais, iniciativas comunitárias e redes de apoio podem ser mobilizados para ampliar as possibilidades de enfrentamento do sofrimento psíquico e de produção de vida.
Psicoeducação é uma estratégia terapêutica e de cuidado, que consiste em oferecer informações qualificadas, diálogo e orientação sobre o sofrimento vivido, seus fatores, formas de manejo e possibilidades de cuidado, fortalecendo a autonomia, a capacidade de autocuidado e a participação ativa da pessoa e de sua rede no processo terapêutico.
Quais são os assuntos que precisamos abordar na psicoeducação para depressão?
1
Explicar o que é Depressão
Lembrar-se de que é um transtorno comum, com sintomas emocionais, físicos e comportamentais. Não é uma fraqueza, nem falta de vontade. Envolve fatores biológicos, psicológicos e sociais.
2
Reconhecer o sofrimento e reduzir estigma
Validar o sofrimento e legitimar os sintomas. Explicar que muitas pessoas passam por isso e que existe tratamento eficaz.
3
Orientar sobre como o sofrimento pode se manifestar nos diferentes contextos de vida
Reconhecer sinais típicos, como humor deprimido, perda de interesse, fadiga, alterações de sono/apetite, dificuldade de concentração. Explicar flutuações dos sintomas e possível cronicidade sem tratamento.
4
Explicar o tratamento
Compreender que o cuidado não se resume a consultas ou à medicação. Envolve um conjunto de ações interprofissionais, construídas de forma compartilhada entre a equipe, o usuário e a rede. Pode incluir: acompanhamento regular; atendimentos com profissionais de saúde mental no formato de atendimentos individuais ou coletivos, considerando as características dos territórios e as necessidades dos usuários; grupos de apoio, convivência e promoção de saúde mental; atividades físicas, de relaxamento e práticas integrativas (PICS); oficinas de artesanato, cultura, economia solidária e geração de renda; ações de fortalecimento de vínculos e redes de apoio no território; articulação com a assistência social, educação, cultura e outros serviços da rede; e medicamentos, quando indicados. Ressaltar que antidepressivos podem levar semanas para fazer efeito. Enfatizar que a adesão, a continuidade e a combinação com estratégias psicossociais aumentam as chances de melhora.
5
Atividades e hábitos que podem ajudar
Manter sono regular, organização da rotina, atividade física, alimentação equilibrada, reduzir uso de álcool/drogas. Retomar gradualmente atividades prazerosas (ativação comportamental). Passar tempo com os amigos de confiança e com a família. Participar de atividades comunitárias e outras atividades sociais o máximo possível.
6
Envolver família e rede de apoio
Orientar familiares sobre como oferecer suporte sem críticas. Explicar sinais de alerta para piora e fortalecer redes de cuidado no território.
E quanto às intervenções farmacológicas?
Dentro das estratégias de manejo psicossocial, já discutimos que a prescrição de medicações não deve ser a intervenção inicial prioritária na APS, porém, há situações em que o uso de antidepressivos torna-se indicado, especialmente, nos quadros moderados a graves, nos casos que envolvem ideação ou plano suicida ou quando há pouca resposta às intervenções não farmacológicas isoladas.
Antes da prescrição, a equipe deve avaliar:
- a duração e a intensidade dos sintomas;
- o impacto funcional;
- a presença de ansiedade, a dor crônica ou as comorbidades clínicas;
- o uso atual de álcool, outras drogas e psicotrópicos;
- o risco suicida;
- as condições sociais e a rede de apoio.
Protocolo MS + mhGAP: a avaliação clínica estruturada é suficiente na APS, sem necessidade de escalas complexas obrigatórias.
| Situação clínica | Indicação |
|---|---|
|
Transtorno Depressivo Maior
episódio moderado ou grave.
|
Indicar antidepressivo. |
|
Sintomas depressivos persistentes
(> 2 semanas), com prejuízo funcional
(trabalho, autocuidado, relações).
|
Indicar antidepressivo. |
|
Depressão associada a condições crônicas
(dor crônica, HAS, obesidade, diabetes).
|
Indicar antidepressivo. |
|
Depressão com ansiedade associada
|
Antidepressivo – é preferível ao benzodiazepínico. |
|
Uso prolongado de benzodiazepínicos
com sintomas depressivos de base.
|
Iniciar antidepressivo para permitir o desmame seguro do benzodiazepínico. |
|
Falha de intervenções psicossociais isoladas
após tempo adequado.
|
Associar antidepressivo. |
Transtorno Depressivo Maior
episódio moderado ou grave.
Indicação
Indicar antidepressivo.
Sintomas depressivos persistentes
(> 2 semanas), com prejuízo funcional (trabalho, autocuidado, relações).
Indicação
Indicar antidepressivo.
Depressão associada a condições crônicas
(dor crônica, HAS, obesidade, diabetes).
Indicação
Indicar antidepressivo.
Depressão com ansiedade associada
Indicação
Antidepressivo – é preferível ao benzodiazepínico.
Uso prolongado de benzodiazepínicos
com sintomas depressivos de base.
Indicação
Iniciar antidepressivo para permitir o desmame seguro do benzodiazepínico.
Falha de intervenções psicossociais isoladas
após tempo adequado.
Indicação
Associar antidepressivo.
OBS.: mhGAP (OMS): recomenda antidepressivos para depressão moderada a grave, mesmo em contextos de Atenção Primária, com seguimento regular.
| Situação | Conduta |
|---|---|
|
Tristeza
reativa leve, recente, sem prejuízo funcional.
|
Priorizar escuta, acompanhamento e intervenções psicossociais. |
|
Sofrimento transitório
relacionado a evento recente, com boa rede de apoio.
|
Acompanhar clinicamente. |
|
Episódio depressivo
com risco suicida iminente, psicose ou catatonia.
|
Compartilhar o cuidado, imediatamente, para cuidado especializado/urgência. |
Tristeza
reativa leve, recente, sem prejuízo funcional.
Conduta
Priorizar escuta, acompanhamento e intervenções psicossociais.
Sofrimento transitório
relacionado a evento recente, com boa rede de apoio.
Conduta
Acompanhar clinicamente.
Episódio depressivo
com risco suicida iminente, psicose ou catatonia.
Conduta
Compartilhar o cuidado, imediatamente, para cuidado especializado/urgência.
OBS.: o Caderno de Atenção Básica n.º 34 reforça que nem todo sofrimento exige medicação, mas todo sofrimento exige cuidado.
Para saber mais sobre o uso de antidepressivos, clique aqui.
ANSIEDADE
Ansiedade é um tipo de alarme interno, fisiológico e emocional que mobiliza o corpo e a atenção.
Clique nos textos em destaque na cor vermelha.
A ansiedade aparece em situações de:
- ameaça;
- frustração;
- situações novas;
- perda ou medo de punição;
- ocorrências inesperadas, podendo surgir aparentemente “do nada”.
A ansiedade aparece em três dimensões:
Corpo
- aceleração cardíaca;
- sudorese;
- tensão muscular;
- respiração curta.
Pensamentos
- antecipação negativa;
- sensação de ameaça;
- medo de perder o controle.
Comportamento
- evitação;
- irritabilidade;
- inquietação;
- busca excessiva de segurança.
Muitos usuários comentam terem “crises” de ansiedade, devido a seu caráter intenso no corpo e alarmante na dimensão experiencial.
Existe também o risco de os sintomas de ansiedade afetarem outras dimensões da vida, como o trabalho, o prazer, a perspectiva de futuro e o desenvolvimento de uma relação de abuso ou dependências de substâncias psicoativas. Isso aponta a necessidade de não reduzi-la a apenas uma condição de simples resolução, reforçando os impactos existenciais e na vida das pessoas em seu território em relação a esse adoecimento.
Gravidez e puerpério: a gestação e o puerpério são períodos de maior vulnerabilidade psíquica.
Na APS, é fundamental:
- Avaliar sintomas como ansiedade, medos persistentes, humor deprimido, risco de ideação suicida.
- Investigar história prévia de depressão pós-parto, transtornos mentais, vivência de perdas/lutos perinatais.
- Avaliar presença de ambivalência emocional em relação à gestação/bebê.
- Avaliar a sensação de sobrecarga.
- Indagar sobre abuso físico, sexual ou psicológico.
- Avaliar presença ou ausência de rede de apoio, vínculo ou não com parceiro, família ou outras pessoas significativas.
- Integrar o cuidado com visitas domiciliares, maternidades, Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) e serviços especializados de saúde mental da RAPS, quando necessário.
- Individualizar o manejo, considerando riscos maternos e fetais e priorizando sempre intervenções psicossociais, quando possível.
Quer um exemplo vivo de ansiedade na APS?
Lucas, 21 anos, homem trans, procura a APS por palpitação, sensação de desmaio iminente e dor no estômago. Diz que “algo está muito errado” e teme ter um problema no coração. Os exames anteriores estão todos normais. Durante o acolhimento, o ACS percebe que Lucas evita contato visual e fala em tom baixo. A médica pergunta, com cuidado, quando os sintomas começaram. Depois de uma pausa, Lucas revela: “Voltei a trabalhar presencial e, desde então, tenho medo de usar o banheiro, de ser questionado. Fico travado. Às vezes, nem como”. Com poucos minutos de escuta qualificada, emerge o que estava invisível: episódios de ansiedade intensa, associados à violência simbólica, e medo de discriminação no trabalho. Não há risco agudo, mas há sofrimento significativo e impacto funcional.
Quando devemos desconfiar de ansiedade na APS?
Saiba que os transtornos de ansiedade são divididos em diferentes diagnósticos.
A subdivisão leva em consideração a apresentação clínica e o foco da ansiedade. Por exemplo, a ansiedade social tem como principal situação de alarme as interações sociais.
Na avaliação, o profissional precisa identificar quais tipos de transtorno de ansiedade a pessoa tem, e é bem comum existir mais de um ao mesmo tempo, não só um isolado.
Mais do que “marcar caixinhas” de sintomas, é essencial observar:
- quão fortes são os sintomas, por quanto tempo duram e com que frequência aparecem;
- em que situações surgem;
- quanto atrapalham a vida: relações pessoais, trabalho ou estudos, lazer, sono, alimentação e sexualidade.
No momento da avaliação de pessoas “hiperutilizadoras”, deve ocorrer uma escuta atenta e qualificada aos motivos que levam essas mesmas pessoas a buscarem as Unidades de Saúde, sobretudo, para os motivos que podem causar “vergonha” ou dificuldade para se expressar.
Clique aqui e conheça as subdivisões dos transtornos de ansiedade mais frequentes na realidade da APS, de acordo com a CID-11 (OMS, 2019) e DSM-V (APA, 2014).
Intervenções psicossociais e farmacológicas para ansiedade
O manejo da ansiedade na APS deve priorizar intervenções de baixo risco, baseadas em evidências, centradas na pessoa e contextualizadas no território, conforme orientam o MI-mhGAP/OMS, o Caderno de Atenção Básica 34 e os referenciais da Atenção Psicossocial. A medicação, quando indicada, não deve ser a primeira e única resposta.
As intervenções psicossociais são o eixo principal do manejo de quadros ansiosos, especialmente, leves e moderados. São adequadas para todos os profissionais da APS (enfermagem, terapia ocupacional, psicologia, ACS, medicina, serviço social etc.). São elas:
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Escuta ativa e nomear sintomas podem ajudar o usuário a compreender o que está vivendo e a construir vínculo terapêutico.
O que é ansiedade e por qual razão ela acontece; nominar os sintomas e explicar sua relação com estresse e contexto; explicar a relação entre corpo–pensamentos–comportamentos; identificar os gatilhos e os fatores protetores; estimular a organização da rotina (sono, alimentação, pausas, atividade física leve).
Podem ser ensinadas em consultas breves, grupos ou visitas domiciliares. Realizar respiração diafragmática lenta, técnica 4-6 (inspirar 4s, expirar 6s), exercícios de relaxamento muscular progressivo, Técnica de Redução de Estresse (TRE). Essas técnicas reduzem rapidamente a hiperexcitação fisiológica, especialmente, em crises de pânico.
Clique aqui e conheça os principais fármacos utilizados para ansiedade na APS.
SINTOMAS FÍSICOS DE DIFÍCIL CARACTERIZAÇÃO
Falaremos, agora, de uma situação extremamente comum e desafiadora na APS: aquelas pessoas que vêm, frequentemente, ao serviço com queixas físicas de difícil caracterização, parecendo, muitas vezes, inexplicáveis.
Parte dos exemplos vivos na APS, descritos nesta disciplina, apontaram situações como essa. São dores difusas, desconfortos vagos, fadiga, cefaleias ou sintomas gastrointestinais, que permanecem mesmo após múltiplas consultas, exames normais e encaminhamentos. Essas situações desafiam a equipe, porque mobilizam tempo, energia e, muitas vezes, produzem sensação de impotência profissional.
Na prática!
Usaremos como exemplo o sofrimento psicossocial manifestado por sintomas físicos.
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Vamos refletir!
Anteriormente, você acompanhou o caso de uma mulher adulta, apresentando dores difusas, cefaleias recorrentes e cansaço persistente. Estas situações são comuns na APS, em que queixas físicas mascaram sofrimento psicossocial relacionado à sobrecarga de cuidado, à baixa rede de apoio, à privação de descanso e ao estresse crônico.
Agora é com você!
O que muda quando a equipe passa a enxergar esse caso como um sofrimento psicossocial no território, e não apenas como uma queixa física?
Finalizando
Encerramos esta disciplina reconhecendo que a APS tem um papel estratégico e insubstituível no cuidado em saúde mental. Ao longo das temáticas, ampliamos nosso olhar para o sofrimento, considerando suas dimensões biológicas, psicológicas, sociais, culturais e territoriais, bem como discutimos como construir um cuidado ético, resolutivo e centrado na pessoa.
Esse percurso nos convida a superar a lógica de “encaminhar para tratar” e fortalecer a clínica ampliada, com responsabilidade compartilhada entre usuários, famílias, equipes e rede de serviços.
Ao abordar depressão, ansiedade, sintomas físicos de difícil caracterização e crises em saúde mental, reforçamos que as intervenções psicossociais são parte central da clínica na APS. A escuta qualificada, o vínculo, a psicoeducação, o manejo de estressores e a avaliação de risco são ferramentas que ampliam a resolutividade do cuidado, fortalecem o trabalho das equipes e favorecem a autonomia profissional.
Cuidar da saúde mental na APS é, portanto, reconhecer a pessoa para além dos sintomas, construir respostas em equipe e sustentar o cuidado ao longo do tempo.
Continue sua trajetória formativa!
Para alcançar um bom desempenho nos estudos, é fundamental acessar e utilizar todos os recursos didáticos disponibilizados na disciplina. Nesse sentido, é recomendado que você:
- inicie assistindo à teleaula, que introduz os conceitos centrais, conectando teoria, prática profissional e realidade nos serviços de saúde;
- explore a aula interativa, em que estão destacados os pontos relevantes do conteúdo, clicando em todos os elementos interativos clicáveis;
- realize a leitura do e-book, pois ele reúne os fundamentos teóricos que orientam a prática discutida na disciplina;
- realize a Atividade Simulada, na qual você construirá o Plano de Cuidado Compartilhado para um paciente.
- consulte os materiais complementares para aprofundar sua compreensão sobre os temas estudados.
Aproveite cada etapa!
FICHA TÉCNICA
Coordenação-geral:
Ana Cláudia Cardozo Chaves-SAPS/MS
Ana Luiza Ferreira Rodrigues Caldas – SAPS/MS
Ana Paula Neves Marques de Pinho – A.C. Camargo
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS
Mauro Junqueira – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Verônica Savatin Wottrich – CONASEMS
Coordenação técnica e pedagógica:
Beatriz Zocal da Silva -SAPS/MS
Danylo Santos Silva Vilaça -SAPS/MS
Jacirene Gonçalves Lima Franco – SAPS/MS
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria da Penha Marques Sapata – CONASEMS
Marta de Sousa Lima – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Soane Cristina Almeida dos Santos – CONASEMS
Thais Coutinho de Oliveira – SAPS/MS
Elaboração de Conteúdo:
Dalilla Matilde Ferreira de Rezende
Filipe Willadino Braga
Guilherme Nabuco Machado
Maria Helena Pereira Pires de Oliveira
Designer Educacional:
Alexandra da Silva Gusmão – CONASEMS
Coordenação de Desenvolvimento Web:
Cristina Perrone – CONASEMS
Desenvolvimento Web:
Alexandre Itabayana – CONASEMS
Caroline Boaventura – CONASEMS
Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço – CONASEMS
Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça – CONASEMS
Revisão Linguística:
Aline Ferreira de Almeida – CONASEMS
Imagens:
Fototeca do CONASEMS
Flickr CONASEMS
Flickr Ministério da Saúde
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