Coordenação do Cuidado – Disciplina 7

Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à Saúde

Módulo II – A Coordenação do Cuidado na APS

Disciplina 7

APS como Ordenadora da Rede de Atenção

Compreendendo a APS como Ordenadora da Rede de Atenção à Saúde

Nesta disciplina, serão explorados os papéis fundamentais da Atenção Primária à Saúde (APS) na coordenação do cuidado e no ordenamento da Rede de Atenção à Saúde (RAS), destacando sua importância como porta de entrada preferencial do SUS e elemento central na construção de um cuidado integral, resolutivo e centrado no usuário e sua família.

Avance para conhecer os objetivos de aprendizagem, que vão orientar sua trajetória e indicar o que você será capaz de compreender, analisar e aplicar ao final deste estudo.

Objetivos de Aprendizagem

Ao final de seus estudos, espera-se que você seja capaz de:

Compreender o seu papel como profissional de primeiro contato dos usuários para quase todos os seus tipos de problemas e necessidades em saúde, de qualquer natureza e complexidade.

Aprender a atuar de forma acolhedora e empática na abordagem aos usuários e famílias, a partir do princípio da equidade.

Entender-se como um profissional inserido em uma rede de saúde complexa, composta por profissionais com distintas informações e papéis definidos, em complementação.

Reconhecer-se como responsável por coordenar o cuidado dos usuários, auxiliando-os no seu itinerário terapêutico, ordenando a rede a partir de cada necessidade encontrada, para que o cuidado seja realizado de forma integral e resolutiva entre os diferentes níveis de atenção e centrado no usuário.

Entender o papel e a importância dos mecanismos de referência e contrarreferência.

Perceber a importância de uma regulação do acesso qualificada e com participação de todos, incluindo o usuário e a família.

Identificar os desafios encontrados na relação entre os mais distintos profissionais e serviços que compõem os diferentes níveis de atenção, atuando para reduzir atritos, conciliar divergências e propostas para a oferta de um cuidado integral, resolutivo e centrado no usuário.

Analisar as ferramentas e as estratégias para o trabalho em rede.

A Organização do SUS na Rede de Atenção à Saúde

A Atenção Primária à Saúde (APS) constitui a principal porta de entrada do SUS, sendo responsável pelo acolhimento e pela abordagem inicial dos usuários. Compreender a estrutura da Rede de Atenção à Saúde (RAS), seus conceitos, especificidades, níveis de complexidade e funções complementares é fundamental para a construção de um cuidado integral e centrado no usuário.

Ao longo desta disciplina, exploraremos a organização do SUS, destacando a APS como referência preferencial no acesso ao sistema e elemento central na coordenação do cuidado e ordenação da rede de atenção.

Vamos lá!

A APS como Porta de Entrada do SUS

O Sistema Único de Saúde organiza-se por meio da Rede de Atenção à Saúde (RAS), composta pelos níveis de Atenção Primária, Secundária e Terciária, que atuam de forma integrada para garantir cuidado contínuo e centrado no usuário. Diferente de um modelo hierárquico e vertical, a RAS estrutura-se de maneira horizontal, cooperativa e policêntrica, promovendo articulação entre os diferentes serviços e profissionais de saúde.

Nesse modelo, a APS ocupa posição central como porta de entrada preferencial do sistema, responsável pelo acolhimento inicial, avaliação das necessidades, resolução de grande parte das demandas e coordenação do cuidado ao longo dos diversos pontos da rede.

A APS é responsável por ordenar os fluxos assistenciais e fortalecer a integralidade do cuidado por meio de uma atuação contínua e articulada.

Relembre a composição dos pontos de atenção da RAS:

Clique em cada seguimento do fluxo circular para visualizar o conteúdo.

1 – Atenção Primária à Saúde:

equipes de Atenção Primária (eAP);
equipes de Saúde da Família (eSF);
equipes de Atenção Primária Prisional (eAPP);
equipes de Consultório na Rua (eCR);
equipes Multiprofissionais (e-Multi);
equipes de Saúde Bucal (eSB);
equipes de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR);
Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF).

2 – Atenção Secundária:

Atenção Especializada de “média” complexidade (policlínicas; ambulatórios especializados hospitalares; Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e outros).

3 – Atenção Terciária:

Atenção Especializada de “alta” complexidade (hospitais universitários e outros).

Também compõem a rede de forma transversal os Sistemas de Apoio (diagnóstico e farmacêutico), Sistemas Logísticos (transporte sanitário e regulação) e Sistemas de Governança.

Na prática, como a APS funciona?

A APS no Brasil é organizada pela Estratégia Saúde da Família (ESF), conforme estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), com equipes responsáveis por um território delimitado e por uma população definida.

Cada eSF assume responsabilidade sanitária sobre esse território, desenvolvendo ações de saúde contínuas, identificando riscos, fortalecendo vínculos e propondo intervenções individuais e coletivas.

Dessa forma, a APS organiza-se por meio de um trabalho interdisciplinar e colaborativo, no qual diferentes profissionais atuam de forma integrada. O intuito é oferecer cuidado contínuo e abrangente à população, desenvolvendo ações de promoção da saúde, de prevenção, de diagnóstico, de tratamento e de reabilitação, com foco tanto na resolução das demandas quanto na prevenção de agravos e no fortalecimento da saúde coletiva.

O Cuidado Compartilhado na Prática

Acompanhe o caso e reflita!

Paciente: Homem, 55 anos, hipertenso, diabético (Tipo II), tabagista, dislipidêmico e obeso.

Desafio: Como a Equipe de Saúde da Família (eSF) articula os atributos da APS para garantir um cuidado que seja compartilhado e resolutivo?

Clique nas caixas e veja que a saúde não é um evento isolado, mas um processo vivo.

Promoção da Saúde e Prevenção Primária

PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Neste estágio, o foco é a mudança de estilo de vida e a redução de riscos.

Identificação e Vínculo: a eSF mapeia o paciente no território e estabelece a responsabilidade sanitária.
Intervenções Coletivas:
- Inscrição no Grupo de Tabagismo.
- Encaminhamento à Academia de Saúde.
Educação em Saúde: orientações sobre alimentação saudável e manejo do estresse.
Prevenção Clínica: prescrição de estatina e anti-hipertensivos para redução de eventos cardiovasculares.

Longitudinalidade e Diagnóstico Precoce

LONGITUDINALIDADE E DIAGNÓSTICO PRECOCE

O acompanhamento ao longo do tempo permite identificar alterações antes que se tornem complicações graves.

Rastreio e Monitoramento de Órgãos-Alvo:

Cardíaco: realização de Eletrocardiograma (ECG) para detectar alterações precoces.
Renal: dosagem de microalbuminúria e creatinina.
Visual: exame de fundo de olho para rastreio de lesão de retina.
Metabólico: diagnóstico adequado e monitoramento contínuo da hipertensão e do diabetes.

Prevenção Quaternária (Segurança do Paciente)

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA (SEGURANÇA DO PACIENTE)

Saber o que não fazer é tão importante quanto saber o que fazer.

Ação da eSF: pactuação com o usuário sobre a não inclusão do PSA (Antígeno Prostático Específico), total e livre, em exames de rotina para homens maiores de 50 anos sem queixas clínicas. Isso evita sobrediagnóstico e intervenções invasivas desnecessárias.

Coordenação e Continuidade do Cuidado

COORDENAÇÃO E CONTINUIDADE DO CUIDADO

O cuidado não termina na alta hospitalar; ele se transforma.

A eSF coordena o encaminhamento para a Atenção Especializada quando o caso exige alta densidade tecnológica (ex: angioplastia).

Seguimento Pós-Evento (Reabilitação):

Após um evento agudo (infarto agudo do miocárdio), a equipe retoma o protagonismo:

Revisão do Plano Terapêutico: ajuste de metas e otimização do tratamento.
Abordagem Familiar: identificação de padrões de comportamento e fortalecimento da rede de apoio.
Prevenção Secundária: foco total em evitar a evolução para insuficiência cardíaca e novos episódios de infarto.

Percebeu como o cuidado é compartilhado, não transferido?

A eSF acompanha o usuário desde a prevenção na Academia de Saúde até o retorno após um procedimento de alta complexidade, garantindo que ele nunca fique “solto” na rede.

Portas de Entrada e Organização do Cuidado no SUS

Como vimos, a APS é a principal porta de entrada do SUS, sendo o serviço preferencialmente buscado pelos usuários para resolução de suas demandas de saúde. Além dela, também constituem portas de entrada do SUS a Rede de Urgência e Emergência, a Rede de Atenção Psicossocial e os Serviços Especiais de Acesso Aberto.

A APS coordena o acesso a esses outros serviços da Rede de Atenção à Saúde, organizando fluxos assistenciais de forma integrada e cooperativa para garantir cuidado integral, considerando diferentes níveis de complexidade e densidade tecnológica. Nesse contexto, é importante diferenciar COMPLEXIDADE de DENSIDADE TECNOLÓGICA.

Complexidade

Refere-se ao número de problemas envolvidos, ao grau de incerteza, à necessidade de articulação entre profissionais e setores, além da coordenação, do vínculo e da longitudinalidade do cuidado.

Densidade Tecnológica

Relaciona-se à necessidade, à quantidade e à frequência de utilização de tecnologias, equipamentos, recursos especializados e profissionais com formação específica.

Segundo Merhy, as tecnologias em saúde classificam-se em:

Clique nas palavras para compreender cada conceito:

Na prática!

Um exemplo prático para compreender a diferença entre complexidade e densidade tecnológica pode ser observado nos casos a seguir.

Cliques no quadros abaixo e acompanhe situações reais do cotidiano da APS.

Como principal porta de entrada do SUS, a Atenção Primária à Saúde deve garantir o acolhimento de todos os usuários de forma universal e acessível. Nesse contexto, como deve ocorrer a abordagem inicial do usuário na APS?

O acolhimento vai além de um procedimento burocrático, constituindo-se como um ato central de cuidado e de humanização, favorecendo vínculos, ampliando o acesso aos serviços, fortalecendo a adesão terapêutica e contribuindo para melhores resultados em saúde.

Nesse sentido, um acolhimento qualificado exige escuta empática (livre de julgamentos), compreensão integral das demandas e reconhecimento das diferentes vulnerabilidades dos usuários. Trata-se de uma responsabilidade coletiva de toda a equipe, organizada de forma planejada e participativa, aliada a condições estruturais adequadas, como acessibilidade, flexibilidade organizacional e enfrentamento de barreiras de acesso, garantindo uma APS inclusiva, resolutiva e centrada nas necessidades da população.

Você já ouviu esta afirmação?

“A equidade, como princípio de justiça, baseia-se na premissa de que é preciso tratar diferentemente os desiguais (diferenciação positiva) ou cada um de acordo com a sua necessidade, corrigindo/evitando diferenciações injustas e negativas.”

Ela está descrita no Caderno de Atenção Básica nº 28, elaborado pelo Ministério da Saúde. Nesse contexto, ao acolher, a APS deve realizar a classificação de risco e atuar com equidade. A classificação de risco define não apenas “como” atender, ou seja, o tipo de cuidado ou oferta possível pela equipe, mas também “quando” atender, determinando o tempo adequado para cada situação.

Após o acolhimento e a classificação de risco, os profissionais devem assumir a responsabilidade pelo cuidado, instituir a conduta inicial, planejar de forma interdisciplinar a proposta terapêutica e, quando necessário, avaliar o encaminhamento para outros pontos da rede de saúde.

Na prática!

Agora conheceremos a história das Três Irmãs, que irá nos acompanhar ao longo da nossa aula, servindo como exemplo prático dos temas abordados.

Clique no quadro abaixo e inicie a história.

Reflita…

A equipe conseguiu acolher as irmãs, entender suas demandas e classificar o risco?
A decisão da equipe de encaminhar para a cardiologia, ao inserir no e-SUS Regulação as solicitações sem avaliá-las, foi uma forma de agilizar o acesso ao especialista ou isso pode levar a equívocos na coordenação do cuidado?
Você acredita que todas as irmãs deveriam ser encaminhadas para a OCI de Avaliação Inicial em Cardiologia ou alguma poderia ter seu caso resolvido na APS?
A regulação acertou em devolver às solicitações requerendo mais informações?

Coordenação do Cuidado: a APS e a Regulação do Acesso

A APS tem como objetivo acolher de forma integral as necessidades da população, avaliando riscos e resolvendo grande parte das demandas por meio de acompanhamento longitudinal e vínculo com o usuário. Com base na competência clínica, deve reconhecer quando é necessário encaminhar para outros pontos da Rede de Atenção à Saúde, garantindo a coordenação do cuidado e o apoio ao usuário em seu itinerário terapêutico. Nesses casos, o encaminhamento deve ser feito com precisão na identificação da necessidade e orientado também pela classificação de risco.

A resolutividade da APS pode ser fortalecida ao se apoiar em suas próprias potencialidades, que lhe são inerentes, tais como:

PROXIMIDADE TERRITORIAL: facilita o acesso e garante o primeiro contato com os usuários, já que as unidades estão inseridas no local onde vivem, diferentemente de outros serviços mais centralizados. Nesse contexto, destaca-se o papel do Agente Comunitário de Saúde e do Técnico em Agente Comunitário de Saúde, que, por residirem no território, vivenciam a realidade local de forma contínua, contribuindo com um olhar ampliado e enriquecendo a compreensão do processo saúde-doença e das necessidades da comunidade.

LONGITUDINALIDADE: ao contrário dos demais pontos da rede, a APS cuida das pessoas em diferentes momentos da vida e da doença, por meio de diversos encontros com a equipe de saúde, o que amplia a capacidade diagnóstica, a compreensão da evolução do processo saúde-doença e permite investigar causas e reavaliar intervenções com maior frequência. Já nos níveis secundário e terciário, os encontros tendem a ser mais pontuais, curtos e programados.

VÍNCULO: o vínculo formado entre as equipes e os usuários torna a relação mais humanizada e baseada na confiança, permitindo maior participação e propósito do usuário. Ele facilita a comunicação e a obtenção de informações com sinceridade e verdade, melhorando a adesão, a reavaliação e a continuidade do cuidado. Dessa forma, amplia-se ainda mais a capacidade de um diagnóstico, da avaliação de riscos e também na pactuação de tratamentos mais assertivos.

TRABALHO EM EQUIPE: a APS tem a premissa de adscrição de clientela não por um profissional, mas por uma equipe. O trabalho em equipe é um grande diferencial para a resolutividade, mas requer que seja organizado, colaborativo e horizontal, cada qual reconhecendo seus papéis e funções, incluindo sua importância, bem como contribuindo com o trabalho dos demais, buscando e dando apoio para o cumprimento das pactuações.

Avançando para outro tributo da APS: a Competência Cultural

As equipes de APS devem compreender o território onde atuam, incluindo história, cultura, crenças, valores, relações, dinâmica social e características locais, por meio de olhar atento e escuta qualificada. Também precisam identificar lideranças, aliados e redes de apoio intersetorial, como associações, igrejas e CRAS, além de conhecer as necessidades da população e as principais causas de adoecimento com base em dados epidemiológicos e demandas frequentes. Assim, passam a compreender melhor o processo saúde-doença do território e a planejar estratégias e intervenções em saúde.

Nesse contexto, a competência cultural é um processo dinâmico que exige sensibilidade, empatia, consciência cultural, escuta qualificada, comunicação clara, acolhimento das diferenças e reflexão sobre o próprio trabalho. Com esse conhecimento, os profissionais desenvolvem maior competência clínica e cultural, tornando a APS mais resolutiva e reduzindo encaminhamentos desnecessários.

Dando continuidade ao caso das Três Irmãs, Dona Margarida é atendida:

Ao revisar pendências no e-SUS Regulação, a equipe de saúde organiza o agendamento das pacientes para reavaliação clínica, buscando compreender melhor cada caso antes de manter encaminhamentos especializados. Dona Margarida é atendida pela enfermeira Kelly, que investiga o motivo do encaminhamento para cardiologia realizado após atendimento prévio na UPA.

Durante a consulta, relata episódios de palpitações, alterações no sono e redução do apetite. Após avaliação clínica, exame físico e realização de eletrocardiograma na própria unidade, não são identificadas alterações cardiovasculares significativas. A investigação cuidadosa leva a equipe a considerar fatores emocionais e psicossociais como principais desencadeantes dos sintomas.

Ao aprofundar a escuta, Dona Margarida revela importante sobrecarga emocional relacionada à doença do marido, dificuldades financeiras, insegurança social e preocupação familiar, fatores que têm impactado diretamente sua saúde mental e bem-estar.

A equipe reconhece que a paciente necessita de uma abordagem integral centrada nas necessidades psicossociais. O plano de cuidado é reorganizado, incluindo acompanhamento médico, suporte psicológico e assistência social, enquanto o encaminhamento para cardiologia é cancelado.

Reflita…

O caso de Dona Margarida já foi presenciado por você, no seu dia a dia?
Você costuma discutir os casos em equipe, acionando outros membros, como fez ao final a enfermeira Kelly, ao se dar conta do equívoco de encaminhar uma paciente tão logo a unidade tenha recebido o pedido da UPA?
Você já parou para pensar em quantas vezes casos como estes são agendados para cardiologia, sem necessidade, enquanto outras propostas de cuidado muito mais efetivas poderiam ser pensadas?
Você já revisou todos os encaminhamentos para cardiologia da sua equipe?

Avaliação e reconhecimento do Risco e Vulnerabilidade de cada usuário e família

Os profissionais devem avaliar continuamente o risco e a vulnerabilidade de cada usuário e sua família, pois essas informações são fundamentais para a organização do plano de cuidado, a definição de prazos, as intervenções e possíveis encaminhamentos na rede de atenção. Nesse contexto, a classificação de risco e a vulnerabilidade integram o acolhimento e devem ser planejadas em equipe, com participação do usuário, da família e da comunidade, ampliando, assim, a compreensão das necessidades de cuidado.

Clique nas abas para conhecer as vulnerabilidades da APS:

INDIVIDUAL
SOCIAL
PROGRAMÁTICA

Idade, raça/cor, gênero, profissão/ocupação, comorbidades, doenças prévias, uso de medicamentos, deficiências etc.

Renda, escolaridade, condições de moradia, insegurança alimentar, ausência de rede de apoio e inserção em contexto de violação de direitos.

Dificuldade de acesso aos serviços de saúde, fragilidade na integração e na comunicação entre os serviços (lacunas e descontinuidade do cuidado), barreiras de acesso, dentre outros.

Idade, raça/cor, gênero, profissão/ocupação, comorbidades, doenças prévias, uso de medicamentos, deficiências etc.

Renda, escolaridade, condições de moradia, insegurança alimentar, ausência de rede de apoio e inserção em contexto de violação de direitos.

Dificuldade de acesso aos serviços de saúde, fragilidade na integração e na comunicação entre os serviços (lacunas e descontinuidade do cuidado), barreiras de acesso, dentre outros.

Dessa forma, a classificação de risco não é apenas um ato burocrático de triagem, mas uma avaliação integral baseada nas informações do usuário. Isso ocorre porque o processo saúde-doença é multifatorial e envolve aspectos da doença, da pessoa, da família, da comunidade e do contexto social. Por isso, devem ser considerados sinais, sintomas, intensidade, evolução, exames, diagnóstico, tratamento e prognóstico.

Encaminhamento a outros pontos de Atenção à Saúde: gestão de recursos e coordenação do cuidado

Como vimos até aqui, a APS é a principal porta de entrada do SUS, responsável pelo primeiro atendimento, classificação de risco, conduta inicial e definição do encaminhamento dentro da Rede de Atenção à Saúde quando necessário. De forma geral, o usuário deve ser encaminhado quando a necessidade ultrapassa a capacidade resolutiva da APS.

Principais situações de encaminhamento:

Necessidade de maior densidade tecnológica ou tratamento especializado → Ex.: Cirurgia Geral.
Dúvida diagnóstica ou incerteza quanto ao tratamento → Ex.: Reumatologia.
Necessidade de exames ou procedimentos não disponíveis na APS → Ex.: Mastologia.
Doenças graves, raras ou que exigem acompanhamento especializado → Ex.: Neurologia Pediátrica.
Falha terapêutica após esgotadas as possibilidades da APS → Ex.: Ortopedia.

O encaminhamento para a Atenção Especializada deve ser feito com responsabilidade, considerando a limitação de recursos e a oferta variável de serviços. Avaliações criteriosas evitam filas, reduzem riscos e garantem que o atendimento especializado seja destinado aos casos que realmente necessitam.

Mas antes de encaminhar, o que o profissional e a equipe de saúde devem fazer?

O encaminhamento para a Atenção Especializada deve ser realizado de forma criteriosa, planejada e compartilhada, garantindo cuidado integral e uso responsável dos recursos disponíveis. Nesse processo, a atuação da APS permanece fundamental na coordenação do cuidado e no acompanhamento contínuo do usuário.

Antes de encaminhar, o profissional e a equipe de saúde devem:

Revisar o quadro clínico e verificar se algo na conduta inicial deixou de ser feito.
Discutir com o paciente e a família sobre o encaminhamento, pactuando sua realização.
Discutir o caso com a equipe eMulti e outros profissionais de suporte (Telessaúde etc.).
Rever a classificação de risco.
Rever a hipótese diagnóstica ou o diagnóstico conclusivo.
Definir a especialidade, o procedimento ou o recurso no sistema de regulação que melhor atenda às necessidades da demanda que suscitou o encaminhamento.
Revisar e definir o fluxo de encaminhamento segundo a organização local ou regional.
Preparar a guia de referência.
Conhecer as unidades de referência possíveis para o agendamento, orientando o usuário e a família.
Checar e orientar o usuário e a família sobre filas e tempo de espera, trabalhando a expectativa quanto ao encaminhamento.

Na prática!

Como o caso das Três Irmãs poderia ser conduzido diante da necessidade de encaminhamento?

Clique no quadro abaixo e continue a história. Agora é a vez de Dona Rosa ser atendida.

O acompanhamento encerra-se após o encaminhamento?

Depois do encaminhamento no sistema de regulação ainda há responsabilidades por parte da APS. Os profissionais de saúde devem estar atentos e vigilantes na coordenação do cuidado durante todo o processo até a chegada do usuário na Atenção Secundária e Terciária, bem como em seu retorno ao atendimento na APS, garantindo a continuidade do cuidado. Assim, os profissionais devem, após inseri-la, manter-se atentos à solicitação, implicar o usuário neste processo, dando-lhe autonomia, bem como prepará-lo para o atendimento nos demais pontos da Rede de Atenção.

Após encaminhar, o profissional e a equipe de saúde devem:

Orientar usuário e família sobre o código de solicitação para acompanhamento na regulação.
Monitorar regularmente o sistema para acompanhar pendências ou agendamentos e evitar faltas por falha na comunicação.

Agendar reavaliações periódicas para acompanhar o quadro clínico e manter o cuidado pela APS.
Atualizar a classificação de risco caso haja mudanças no estado clínico do paciente.

Reavaliar a necessidade de ajustes no encaminhamento conforme evolução clínica.
Informar o paciente sobre agendamentos e orientar sobre apoios necessários, evitando faltas.

Confirmar se o serviço agendado é adequado ao caso e esclarecer dúvidas com a regulação.
Revisar a documentação e orientar o paciente para evitar atrasos ou repetição de exames.

Regulação do Acesso à Saúde e a Oferta de Cuidados Integrados (OCIs)

No SUS, o acesso a consultas, a exames e a procedimentos especializados ocorre por meio da Regulação do Acesso, cabendo à APS atuar não apenas de forma burocrática, mas também como coordenadora clínica da rede. Nesse processo, as equipes de Saúde da Família exercem papel fundamental na identificação das demandas, na resolução inicial dos casos, na qualificação dos encaminhamentos e no uso adequado dos recursos especializados, garantindo acesso com equidade, integralidade e melhor organização do cuidado.

Clique nos números para conhecer os objetivos da regulação:

1. Assegurar acesso equitativo e oportuno aos serviços de saúde.

2. Reduzir desigualdades regionais e promover integralidade e continuidade do cuidado.

3. Promover o uso racional dos recursos do SUS.

4. Organizar fluxos assistenciais integrados com base em linhas de cuidado.

5. Fomentar transparência no processo regulatório e no uso de dados nos sistemas de regulação.

Finalmente, chegou a vez de Dona Violeta ser atendida pelo Dr. Marcelo:

Dona Violeta procura atendimento relatando cansaço progressivo para atividades cotidianas e dificuldade em manter o uso regular das medicações para hipertensão. Na avaliação, Dr. Marcelo identifica sinais de comprometimento cardiovascular importante, como pressão arterial muito elevada, ritmo cardíaco irregular, terceira bulha e edema em membros inferiores, solicitando exames complementares para investigação.

No retorno, os exames revelam alterações significativas, como colesterol elevado, aumento do BNP, flutter atrial sustentado, hipertrofia cardíaca e insuficiência cardíaca grave. Frente à complexidade do caso, Dr. Marcelo intensifica o tratamento medicamentoso e mantém o encaminhamento prioritário para avaliação cardiológica especializada, utilizando a regulação como ferramenta essencial para garantir acesso adequado e oportuno ao cuidado especializado.

Encaminhamento:

Paciente, 65 anos, HAS, Insuficiência Cardíaca (IC), Flutter atrial e dislipidemia, sem demais comorbidades, sobrepeso, alimentação regular, sedentária, apresentando descontrole pressórico (valores >180x100mmHg), com ajuste recente de medicações para Losartana 50mg 12/12h, Espironolactona 25mg 12/12h, Carvedilol 25mg ao dia e Furosemida 40mg ao dia. Nega eventos cardiovasculares prévios. Nega tabagismo. Solicito avaliação quanto ao tratamento de HAS resistente, IC e Flutter atrial.

Integralidade – A Oferta de Cuidados Integrados (OCIs)

O Ministério da Saúde tem ampliado e qualificado o acesso à Atenção Especializada por meio do programa Mais Acesso a Especialistas, que busca reduzir filas, diminuir o tempo de espera, melhorar a qualidade dos serviços e fortalecer a integração entre APS e Atenção Especializada, incluindo a organização das Ofertas de Cuidados Integrados (OCI).

Clique nas setas e conheça como as OCIs qualificam o acesso à Atenção Especializada no SUS:

As OCIs representam uma mudança importante no acesso a consultas, exames e procedimentos no SUS, promovendo maior integralidade do cuidado ao garantir o acesso integrado a consultas especializadas e exames correlatos necessários para diagnóstico e proposição de intervenções, reduzindo o tempo para conclusão diagnóstica e início do tratamento.

Com a instituição e a organização das OCIs, espera-se a redução das filas e dos tempos de espera e, por consequência, a melhoria dos desfechos clínicos, do prognóstico e maior satisfação dos usuários e profissionais de saúde. Atualmente, estão disponíveis OCIs para ortopedia, oncologia, otorrinolaringologia, ginecologia, cardiologia e oftalmologia.

A APS, como porta de entrada das OCIs, deve conhecer adequadamente os serviços ofertados para qualificar encaminhamentos, evitar solicitações duplicadas e garantir o uso eficiente dos recursos especializados.

Dessa forma, a APS deve manter a premissa de encaminhar quando houver definição, de forma qualificada, utilizando-se de critérios clínicos, coordenando o cuidado e acompanhando o usuário durante o percurso terapêutico na OCI, bem como auxiliando-o a lograr sucesso ao percorrer todas as etapas.

Ordenamento da Rede: desafios e oportunidades na integração da RAS

Você e sua equipe reconhecem a importância dos mecanismos de referência e contrarreferência?

A Atenção Primária à Saúde coordena o cuidado e organiza a rede, tornando a informação essencial nesse processo. A regulação ocorre de forma dinâmica e integrada entre diferentes níveis da rede, e o compartilhamento das condutas realizadas na APS e das propostas para a Atenção Especializada é fundamental para garantir a continuidade do cuidado, orientar o diagnóstico e definir o tratamento adequado.

Esperar que o usuário ou a família tenham em suas memórias todas essas informações é uma postura otimista. Assim, faz-se necessário que as informações entre diferentes equipes de saúde, que atuam em distintos pontos da rede, sejam registradas e compartilhadas entre si, permitindo a integralidade do cuidado, a reavaliação do risco, maior equidade e efetividade das intervenções propostas.

Sendo assim, a APS deve utilizar adequadamente os mecanismos de referência para garantir a continuidade do cuidado e fortalecer a contrarreferência da Atenção Especializada. Esses processos permitem a circulação das informações na rede, contribuindo para uma assistência mais integrada, à medida que se desenvolvem sistemas com interoperabilidade em tempo real.

Como realizar uma boa contrarreferência

Para garantir continuidade, integralidade e maior efetividade no cuidado, uma contrarreferência bem elaborada deve reunir informações clínicas essenciais que qualifiquem a comunicação entre os diferentes pontos da rede de atenção.

Clique nos ícones para conhecer algumas delas:

Retorno do paciente à APS: atuação na Rede de Atenção

Os fluxos da RAS são multidirecionais e coordenados pela APS, que acolhe o usuário no primeiro contato e, quando necessário, realiza encaminhamentos para outros pontos da rede. Após o atendimento especializado, o paciente deve retornar à APS com informações qualificadas, garantindo a continuidade do cuidado longitudinal.

O vínculo principal do usuário permanece com a APS, enquanto a Atenção Especializada oferece suporte temporário até estabilização e melhora clínica, evitando permanência prolongada desnecessária nesse nível de atenção. Esse retorno é fundamental para prevenir a sobrecarga dos serviços especializados, otimizar recursos e ampliar o acesso a outros pacientes.

Além disso, o retorno à APS fortalece o acompanhamento contínuo no território, com vínculo, escuta qualificada e maior resolutividade, favorecendo a integração da rede por meio do matriciamento, discussão de casos e telessaúde, reduzindo a fragmentação do cuidado no SUS.

Clique aqui para acessar o e-book da disciplina, a fim de entender melhor como a Atenção Primária à Saúde (APS) pode se organizar de forma mais resolutiva e ordenar a rede de atenção com base nas necessidades do território e nas demandas da população.

O uso de tecnologias para organização da rede e regulação em saúde

Até o momento, vimos que a APS tem grande responsabilidade enquanto porta de entrada e ordenadora do sistema, assumindo o compromisso de acolher a demanda, classificar, resolver, encaminhar quando necessário e coordenar o cuidado dentro da rede de saúde, com a qual deve manter boa relação.

Diante dessa responsabilidade, os profissionais da APS precisam reconhecer e acessar instrumentos e dispositivos de apoio ao seu trabalho e à prática clínica. Dessa forma, as tecnologias em saúde surgem como importantes aliadas para o cumprimento das pactuações à luz das diretrizes e de regramentos locais, regionais e nacionais.

Clique nas abas para conhecer melhor alguns desses instrumentos:

O e-SUS Regulação é o sistema que substitui o SISREG III, criado para organizar de forma racional e equitativa o acesso à Atenção Especializada no SUS. Seu objetivo é qualificar encaminhamentos, gerenciar oferta e demanda, garantir transparência das informações e fortalecer a coordenação e integração do cuidado na Rede de Atenção à Saúde.

Clique aqui para acessar o sistema.

O Prontuário Eletrônico do SUS (e-SUS APS) é uma ferramenta essencial para registrar, organizar e compartilhar informações clínicas dos usuários, fortalecendo a coordenação, a longitudinalidade e a continuidade do cuidado na APS. Além de qualificar referências e contrarreferências por sua integração com a regulação, também auxilia na gestão da saúde da população por meio de relatórios que apoiam o planejamento e a melhoria contínua da assistência.

A interoperabilidade e a inteligência artificial na saúde são avanços tecnológicos que fortalecem o SUS ao integrar sistemas, qualificar dados e apoiar decisões clínicas e de gestão. Seu objetivo é ampliar a eficiência, a precisão diagnóstica, o planejamento em saúde e a resolutividade da assistência, reduzindo erros e otimizando recursos em toda a rede de atenção.

Os fóruns de rede são espaços estratégicos de integração entre APS, Atenção Especializada, gestores e usuários, voltados à discussão de demandas, à qualificação do cuidado e à reorganização da rede. Seu objetivo é fortalecer vínculos, promover educação permanente, alinhar condutas, identificar desafios assistenciais e construir soluções colaborativas que aprimorem a coordenação, a resolutividade e a integralidade da Atenção à Saúde.

O matriciamento é uma estratégia de apoio técnico, clínico e pedagógico que aproxima APS e especialistas na discussão compartilhada de casos e na construção conjunta de projetos terapêuticos. Seu objetivo é qualificar o cuidado, fortalecer a coordenação da rede, reduzir encaminhamentos desnecessários e ampliar a resolutividade da Atenção à Saúde.

As iniciativas de Telessaúde representam uma importante estratégia de saúde digital, em plena expansão no Brasil, para usufruto dos profissionais da APS, que devem passar a utilizar com maior frequência os diferentes serviços ofertados pelas diversas iniciativas existentes ou que venham a ser implementadas (Cezário, 2024).

Clique aqui para acessar o sistema.

Concluiremos agora o caso das Três Irmãs:

Após consulta com o cardiologista, Dona Violeta retorna à APS preocupada com a gravidade do quadro, que demandou ajustes terapêuticos, exames de alta complexidade e encaminhamento para arritmologia. Diante da complexidade, Dr. Marcelo articula a equipe multiprofissional para construção de um Projeto Terapêutico Singular, com ações integradas como acompanhamento clínico, visita domiciliar, suporte familiar, monitoramento comunitário e intervenção nutricional.

Paralelamente, Dr. Marcelo busca estratégias para garantir acesso mais ágil e organizado aos procedimentos especializados necessários, utilizando recursos como Telessaúde, sistema de regulação e articulação direta com a Secretaria de Saúde. Essa atuação amplia a coordenação do cuidado, reduz barreiras de acesso e favorece a integralidade da assistência.

Com apoio institucional e articulação eficiente da rede, é possível garantir o encaminhamento de Dona Violeta para unidade terciária adequada, assegurando continuidade do tratamento em serviço de maior complexidade, enquanto a APS mantém seu papel central no acompanhamento longitudinal, suporte territorial e coordenação de todo o percurso terapêutico.

A Navegação do paciente no SUS

A navegação do paciente na APS é a coordenação sistemática do cuidado ao longo de todo o itinerário terapêutico, com o objetivo de orientar, apoiar e acompanhar o usuário, reduzindo barreiras de acesso, otimizando recursos e fortalecendo a adesão ao tratamento.

A APS é o ponto mais adequado para essa função, que pode ocorrer de forma formal, por protocolos institucionais, ou informal, por apoio espontâneo de profissionais, familiares e rede social.

A navegação pode ser organizada de forma estruturada, envolvendo diferentes profissionais da equipe de saúde e gestores, que atuam conforme protocolos e fluxos definidos para orientar decisões e acompanhar o usuário em todas as etapas do cuidado.

Como a navegação ocorre?

A navegação é executada através de diferentes ações que visam conectar o usuário, a APS, os serviços especializados, a regulação, os gestores e todos os demais componentes da rede.

Clique nas setas e conheça o que essas ações incluem:

realizar e antecipar o agendamento de consultas, exames e cirurgias, ou facilitando-o ao colaborar com o usuário com o agendamento assistido;

coordenar a transição de cuidado entre níveis de atenção ao colaborar e interagir com a regulação municipal e estadual através dos sistemas de regulação;

realizar contato telefônico com usuários, família, rede de apoio e profissionais da rede de saúde para promover a integração dos serviços;

utilizar, consultar e alimentar o prontuário do paciente, que preferencialmente deve ser compartilhado;

tomar ciência dos fluxos de referência e contrarreferência locais, revisando-os e propondo mudanças.

A navegação também pode utilizar sistemas informatizados para registro, acompanhamento, seguimento e monitoramento do cuidado, preferencialmente integrados e interoperáveis com outros sistemas de saúde, como prontuário eletrônico, regulação e vigilância. Clique aqui e consulte o e-book da disciplina para aprofundar seus estudos sobre o tema.

Finalizando

Ao longo desta disciplina, abordamos conceitos fundamentais sobre o papel central da Atenção Primária à Saúde como ordenadora da Rede de Atenção à Saúde e coordenadora do cuidado, destacando seus atributos essenciais e derivados, suas potencialidades e os desafios presentes no cotidiano dos serviços.

Os conteúdos trabalhados permitem compreender a APS para além de um ponto inicial de acesso ao sistema, reconhecendo-a como espaço estratégico para o cuidado integral, longitudinal e centrado no usuário.

A articulação entre fundamentos teóricos e exemplos práticos contribui para o desenvolvimento de uma postura crítica e reflexiva diante das situações vivenciadas na prática profissional, estimulando reflexões sobre as competências e habilidades esperadas no exercício do trabalho na APS.

Espera-se que você aplique os conhecimentos adquiridos para qualificar o acolhimento, a avaliação de riscos, a tomada de decisão clínica e a coordenação do cuidado na Rede de Atenção à Saúde, integrando competências técnicas, culturais e trabalho em equipe. Além disso, espera-se que compreenda a importância da articulação da RAS, dos mecanismos de comunicação e das ferramentas que fortalecem a resolutividade e a prática cotidiana na APS.

Continue sua trajetória formativa!

Para alcançar um bom desempenho nos estudos, é fundamental acessar e utilizar todos os recursos didáticos disponibilizados na disciplina. Nesse sentido, recomendamos que você:

inicie assistindo à teleaula, que introduz os conceitos centrais conectando teoria, prática profissional e a realidade nos serviços de saúde;
explore a aula interativa, onde estão destacados os pontos relevantes do conteúdo, clicando em todos os elementos interativos clicáveis;
realize a leitura do e-book, ele reúne os fundamentos teóricos que orientam a prática discutida na disciplina;
consulte os materiais complementares para aprofundar sua compreensão sobre os temas estudados;
por fim, realize a atividade avaliativa proposta, composta por questões objetivas. Você poderá realizá-la em até três tentativas, sendo considerada a maior nota obtida.

Até o próximo módulo!

FICHA TÉCNICA

Coordenação-geral:
Ana Cláudia Cardozo Chaves – SAPS/MS
Ana Luiza Ferreira Rodrigues Caldas – SAPS/MS
Ana Paula Pinho – A.C. Camargo
Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS
Mauro Junqueira – CONASEMS
Verônica Savatin Wottrich – CONASEMS

Coordenação técnica e pedagógica:
Beatriz Zocal da Silva – SAPS/MS
Danylo Santos Silva Vilaça – SAPS/MS
Jacirene Gonçalves Lima Franco – SAPS/MS
Kelly Cristina Santana – CONASEMS
Maria da Penha Marques Sapata – CONASEMS
Marta de Sousa Lima – CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
Soane Cristina Almeida dos Santos – CONASEMS
Thaís Coutinho – SAPS/MS
Valdívia França Marçal – CONASEMS

Elaboração de Conteúdo:
Lucas Galhardo de Araújo

Designer Educacional:
Lidiane Cristina Porfirio – CONASEMS

Coordenação de Desenvolvimento Web e Gráfico:
Cristina Perrone – CONASEMS

Desenvolvimento Web:
Aidan Bruno – CONASEMS
Alexandre Itabayana – CONASEMS
Caroline Boaventura – CONASEMS

Projeto Gráfico e Design de Experiência:
Ygor Baeta Lourenço – CONASEMS

Ilustração:
Lucas Corrêa Mendonça – CONASEMS

Revisão Linguística:
Aline Ferreira de Almeida – CONASEMS

Imagens:
Fototeca do CONASEMS
Flickr Ministério da Saúde
Flickr Agência Brasília
Flickr da Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Flickr Prefeitura de Boa Vista
Flickr Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre
Flickr Prefeitura de Nova Lima
Flickr Prefeitura de Itabirito
Flickr Conselho Federal de Medicina
Flickr Prefeitura de Jundiaí
Flickr Governo do Amazonas
Flickr Prefeitura de Porto Seguro
Flickr Prefeitura Municipal de Itaetê
Flickr Prefeitura de Contagem
Flickr Prefeitura de Caruaru
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